 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Приложение №______к Истории болезни №______ от «_____»________________2000г.
Информированное согласие на проведение медицинского вмешательства. Я …………………………………………………………………….. уполномочиваю врача-стоматолога.…………………………………………. провести пародонтологи- ческое лечение. Этот документсодержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения. Доктор поставил мне следующий диагноз ………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….., и указал на необходимость лечения заболевания и профессиональную гигиену по-лости рта. Последствиями отказа от данного лечения могут быть; прогрессирование заболевания: развитие инфекционных осложнений, появление либо наростание болевых ощущений, потеря зуба, а также системные проявления заболевания. Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как токового. Хотя пародонтологическое лечение и гигиена полости рта имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологи-ческой процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни). Я осведомлен о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал доктора …………………………………………. о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время. Понимая сущность предложенного лечения и уникакльность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантия или заверения. Я полагаю, что это в моих интересах приступить к лечению пародонта. Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. Я также имел возможность задавать все интересующие меня вопросы. Я внимательно ознакомился с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.
Подпись пациента__________________________ Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 234 | Нарушение авторских прав |