АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Миастения

Этиология и патогенез миастении в полной мере не выяснены. Несомненно только, что при этом заболевании механизм периферичес­кой нервно-мышечной передачи нарушается приблизительно так же, как при воздействии недеполяризуищих миорелаксантов. Это приводит к двигательным нарушениям и опосредованно - к расстройству речи, глотания, дыхания и т.д. Предполагают, что у таких больных либо нарушаются нормальные отношения между ацетилхолином и ацетилхолинэстеразой в области нервно-мышечных синапсов, либо нервно-мышечное соединение блокируется каким-то фактором, появляющимся в крови при данном заболевании. Имеются обоснованные предполо­жения об аутоиммунном генезе миастении, связанным с дисфункцией вилочковой железы и общими эндокринными нарушениями.

При выборе анестезиологического пособия таких больных сле­дует считать как бы находящимися в состоянии непрерывной частич­ной кураризации. В ходе предоперационного обследования, как пра­вило, выявляются уменьшение ДО, снижение ЖЕЛ и вентиляции легких.

По тяжести предоперационного состояния больных миастенией делят на 4 группы: очень тяжелая миастения, тяжелая, средней тяжести, легкая. Состояние больного определяется нарушениями дыхания м глотания, частотой аспирационных осложнений, сопут­ствующими сердечно-сосудистыми расстройствами, особенностями те­чения основного заболевания и возрастом.

Хирургические операции у больных миастенией могут произво­диться не только для лечения основного заболевания (тимэктомия), но и по другим причинам, в том числе и неотложным.

При необходимости проведения больным малотравматичных опе­раций, при легкой форме миастении и миастении средней тяжести наиболее целесообразна инфильтрационная местная анестезия с премедикацией психотропными средствами, не угнетающими нервно-мы­шечную передачу. Обращаю Ваше внимание, что седуксен повреждает нормальный центральный механизм нервно-мышечной передачи и про­тивопоказан больным миастенией. У больных данной группы по-ино­му планируется анестезиологическое пособие при обширных полостных операциях (в том числе и при удалении вилочковой железы).

У больных миастенией премедикация не должна угнетать дыха­ние и мышечный тонус. Обычно бывает достаточно снотворных (люми­нал, барбамил в средних дозах) в сочетании с антигистаминными препаратами (пипольфен в срдней дозе). За 30 мин до операции в/м атропин (в среднем I мг) и промедол (10-20 мг). В экстренных ситуациях атропин и седуксен вводится в/в перед операцией. При очень тяжелой и тяжелой формах миастении премедикация должна быть минимальной и может ограничиваться применением атропина и антигистаминного препарата.

Введение в анестезию осуществляется в/в 1%-2% раствором барбитуратов, не влияющих на нервно-мышечную передачу. Общая доза взрослому до 500 мг, и сразу же интубация. Применение миорелаксантов ухудшает состояние больных в п/о периоде, усиливая миастенические симптомы. Приме­нение препаратов группы сукцинилхолина допустимо только при крайней надобности, однократно и в минимальной дозе (60-80 мг).

Наконец, для облегчения интубации трахеи и проведения ИВЛ во время операции у больных миастенией можно применить прием, условно именуемый "аутокураризацией". Практически это достигает­ся изменением дозировки антихолинэстеразных препаратов, который вводится последний раз так, чтобы его действие закончилось в момент введения в анестезию и мышечная слабость, обусловленная миастенией, развилась бы максимально.

Поддержание анестезии по ходу операции осуществляется эндотрахеальным методом закисью азота и кислорода (3:1, 2:1) с ИВЛ, осуществляемой в режиме умеренной гипервентиляции (рСО₂ не ниже 30 мм рт.ст.) без применения миорелаксантов. С целью усиления анальгезии в/в вводят промедол 20 мг.

За 15-20 минут до окончания операции с целью ослабления миастенических симптомов, т.е. для устранения ауторураризации, в/м вводят прозерин или калимин в дозе, которая должна восполнить "недопо­лученное" за время операции количество этого препарата. К прозерину добавляют 0,5-1 мг атропина. Не рекомендуемся вводить антихолинэстеразный препарат в дозе, значительно превышающей ту, которую данный больной получал до операции» так как это может вызвать антихолинэстераэный нервно-мышечный блок (так называемый холинергический криз).

После окончания операции не следует прекращать ИВЛ и тем более производить экстубацию сразу же после первых признаков восстановления самостоятельного дыхания. Необходимо убедиться в адекватности дыхания, желательно определить ДО и МО вентиляции.

Больным, страдающим очень тяжелой и тяжелой формами миас­тении, как правило, показана трахеостомия, которая производит­ся сразу же на операционном столе после окончания основной опе­рации и обеспечивает проведение мероприятий по лечению дыхатель­ной недостаточности. В первые 2-3 дня после операции доза анти-холинэстеразных препаратов увеличивается приблизительно на 50% исходной. Следует стремиться к применению препаратов, которые использовались до операции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. М., 1994.

2. Дарбинян Т.М. Руководство по анестезиологии. М. 1973.

3. Д.Морган Клиническая анестезиология. С.-Петербург. 2000.

4. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. 1984.

5. П.Барош. Клиническая анестезиология. М. 2004.

3.1.59.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ (Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Экстренные кардиологические вмешательства.

2. Плановые кардиологические вмешательства.

3. Особенности анестезии на фоне искусственного кровообращения.

4. Проблемы во время восстановления сердечного ритма.

5. Операции на аорте и крупных сосудах.

1. Экстренные кардиологические вмешательства

Показания для экстренных кардиологических вмешательств

· Ишемическая болезнь сердца

· Ранения сердца

· Тампонада перикарда

· Стойкая или повторная брадикардия с синкопе или гемодинамическими нарушениями при невозможности постановки временного трансвенозного водителя ритма

· Острая недостаточность кровообращения вследствие дисфункции клапана или протеза

· Подтверждение наличия хирургически доступных тромботических масс в легочной артерии

· Острая расслаивающая аневризма аорты с угрозой нарушения мозгового или органного кровоснабжения

Ишемическая болезнь сердца

Стенокардия

Стабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия

Эквиваленты стенокардии

Скрытая или бессимптомная

Инфаркт миокарда

Внезапная коронарная смерть

Ишемическая кардиомиопатия

Показание для оперативного лечения - обструкция 75% площади коронарной артерии

Острый коронарный синдром

ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI)

Ишемические изменения без подъема сегмента ST (NSTEMI)

Отсутствие изменений со стороны сегмента ST или зубца T (UA)

Исследования конца 70-х 80-х поставили под сомнение эффект АКШ в плане роста продолжительности жизни. Методом выбора стала чрезкожная эндоваскулярная ангиопластика

Murphy ML, Hultgren HN, Detre K et al: Veterans Administration Cooperative Study. Treatment of chronic stable angina: A preliminary report of survival data. N Engl J Med 297:621, 1977

Kennedy JW, Kaiser GC, Fisher LD et al: Multivariate discriminant analysis of the clinical and angiographic predictors of operative mortality from the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 80:876, 1980

Чрескожная эндоваскулярная ангиопластика - 1977 г., Швейцария Andreas Gruentzig. Баллонная дилятация, атероэктомия, стентирование

Показания к чрезкожной ангиопластике:

Стабильная стенокардия.

Нестабильная стенокардия.

Эквиваленты стенокардии.

Острый инфаркт миокарда.

Объективные доказательства стеноза коронарной артерии:

Клинические

Ангиографические (d >1,5 мм)

Относительные противопоказания к чрезкожной ангиопластике:

Стеноз левой коронарной артерии.

Хроническая тотальная окклюзия.

Отсутствие проксимального участка.

Развитые коллатерали.

Диффузное поражение артерий и вен.

Анатомические особенности препятствующие ангиопластике

Осложнения

Острые - разрыв сосуда, окклюзия сосуда, микроэмболизация

Отдаленные - повторный стеноз, поздний тромбоз.

Выбор метода реваскуляризации

Фибринолиз

£ 3 часов с начала заболевания

Нет противопоказаний к тромболизису

Доступ к ангиопластике отсутствует, время более 90 мин, или разница лизис/пластика более часа

Ангиопластика

Позднее поступление более 3 часов

Противопоказания к тромболизису

Ангиопластика доступна, старт менее 90 мин, разница лизис/пластика менее часа

Группа риска, ЛЖН

Диагноз STEMI сомнителен

Тампонада перикарда

Фаза I – давление в перикарде ниже давления наполнения желудочков

Фаза II – давление в перикарде достигает давления наполнения, снижение сердечного выброса

Фаза III - давление в перикарде сравнивается с давлением наполнения левого желудочка

Диагностика

Триада Beck 1935 г.

Увеличение давления в яремных венах

Гипотензия

Глухие сердечные тоны

Парадоксальный пульс

Снижение АД на вдохе > 12 мм Hg

Признак Куссмауля

Увеличение венозного давления на вдохе

Причины: травма, оперативные вмешательства, перикардит, ятрогении, уремия, инфаркт миокарда, инфекции, ВИЧ

Немедленные лечебные меры: кислород, объем, положение лежа, подъём ног, инотропы, перикардиоцентез. ИВЛ – может снизить венозный возврат,

Проникающие ранения грудной клетки

Экстренное вмешательство. Главная задача сохранение перфузии мозга. Остальные меры на второй план

2. Плановые кардиологические вмешательства.

Функциональное состояние миокарда

Полноценное: отсутствие клинических проявлений сердечной недостаточности, гипертензия, сердечный индекс > 2,5 л/мин/м²; диастолическое давление в левом желудочке < 12 мм Hg; нормальная вентрикулограмма; нормальная подвижность и толщина стенок ЛЖ. Неполноценное: с ократительная недостаточность сердца, недавний или множественные инфаркты, сердечный индекс < 2,0 л/мин/м², диастолическое давление в левом желудочке > 15 мм Hg; желудочковые дисритмии, области дискинезии, аневризмы

ИБС: состояния угрожающие для кислородного баланса

Снижение доставки O₂ : тахикардия, гипотензия, увеличение преднагрузки, гипокапния, спазм коронарных сосудов, анемия, гипоксемия, смещение кривой диссоциации гемоглобина рост pH, снижение содержания 2,3 дифосфоглицерата, снижение температуры.

Увеличение потребности: тахикардия, увеличение преднагрузки; увеличение постнагрузки; инотропы.

ИБС: подготовка к операции

Цели терапии:н изкая частота сердечных сокращений; низкие давления наполнения, нормальные цифры артериального давления; низкий уровень инотропной стимуляции.

Терапевтические меры: Продолжение базовой терапии: нитраты, β-блокаторы, блокаторы Ca каналов. Продолжение инфузии нитратов и гепарина. Седация, кислород, постановка сосудистых магистралей после начала анестезии. Достаточная глубина вводной анестезии для интубации трахеи.Мониторинг, и своевременное устранение проблем

План анестезии

Премедикация

У пациентов с полноценным состоянием миокарда – Диазепам 0,1-0,2 мг/кг per os за 1-2 часа до операции, морфин – 0,1 мг/кг в/м за 30 мин

При сердечной недостаточности морфин – 0,05-0,08 мг/кг ± скополамин 0,002-0,003 мг/кг

Продолжение базовой терапии нитратами и β-блокаторами

ИБС: периоперационный период

Выявление ишемии: Боль. ЭКГ сегмент ST, V₆, V₅, V₄, II – ритм. Увеличение давления заклинивания легочной артерии, в меньшей степени ↓ сердечного выброса. Трансэзофагеальная эхография – появление новых областей гипокинезии стенки левого желудочка

Коррекция ишемии: Коррекция ЧСС и АД. Нитраты. β-блокаторы. Гепарин. Блокаторы Ca каналов. АИК. Внутриаортальная баллонная контрпульсация

3. Особенности анестезии на фоне искусственного кровообращения.

Подключение АИК: Нижняя полая вена. Восходящая аорта. Бедренная артерия. Дренаж из ЛЖ. «Отсос» из области операции. Перфудия - 50-60 мл/кг/мин

Крдиоплегия - 500-1000 мл раствора 25 ммоль/л K

Гепарин - стартовая доза 300-400 Ед/кг,поддерживающая 100 Ед/кг каждые 90 мин; Активированное тромбопластиновое время – 400 сек

(в норме 90-120 сек)

Опиаты: Фентанил – 20-50 мкг/кг стартовая доза, поддерживающая – 2-3 мкг/мин

Преимущества: Отсутствие непосредственного эффекта на миокард. Отсутствие изменений сократимости, автоматизма, проводимости, ответа на катехоламины. Отсутствие взаимодействия с сердечно-сосудистыми препаратами. Сохранение авторегуляции сосудов ЦНС, коронары, почки и др. Легко сочетаются с другими препаратами для анестезии. Не обладают специфической органной токсичностью. Послеоперационная анальгезия, подавление реакции на эндотрахеальную трубку.

3.1.60.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЕГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ (Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Предоперационная оценка больных с патологией легких

2. Специфические особенности внутри грудных операций

3. Предоперационная подготовка больных с патологией легких

4. Особенности анестезиологического обеспечения при операциях на легких

При операциях на органах грудной клетки принципиально важно применение такого вида анестезии, который позволил бы предупредить патофизиологические изменения в организме, связанные со специфическими особенностями внутригрудных операций (открытый пневмоторакс, коллапс легкого, парадоксальное дыхание, флотация средостения, нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, уменьшение венозного возврата крови, сердечного выброса, патологи­ческие рефлексы при раздражении обширных шокогенных зон, кровопотеря).

Возможность безопасного выполнения внутригрудных операций зависит от правильного решения проблемы пневмоторакса. До вскры­тия плевральной полости легкое находится в расправленном состоя­нии, как бы охватывает органы средостения и соприкасается с грудной стенкой. Объем спавшегося легкого составляет 1/3 нормального. Наклонность нормального легкого к коллабированию обусловлена дву­мя факторами:

1. эластической тягой волокон интерстициальной ткани;

2. поверхностным натяжением пленки, состоящей из липопротеидов (так называемый сурфактант), выстилающий внутреннюю по­верхность альвеол.

Отрицательное давление в плевральной полости обусловлено эластической силой легкого, стремящейся сократить его размеры. При вскрытой плевральной полости давление в грудной клетке и альве­олах становится равным атмосферному и легкое коллабирует под влиянием собственной эластической тяги.

В условиях пневмоторакса возникает нарушение спонтанного дыхания и газообмена вследствие определенных причин:

I. коллапса легкого и смещения средостения в здоровую сторо­ну;

2. парадоксального дыхания (называемого иногда внутренним парадоксальным дыханием в отличие от внешнего, обусловленного нарушением деятельности дыхательной мускулатуры, например, в результате остаточного эффекта миорелаксантов);

3. флотации средостения.

Механизм внутреннего парадоксального дыхания при пневмотораксе заключается в том, что во время вдоха воздух попадает только в легкое на неповрежденной стороне, а часть воздуха из легкого с поврежденной стороны перемещается в легкое здоровой сто­роны. Во время выдоха происходит обратное: наружу выбрасывается только часть дыхательной смеси, а другая перемещается в легкое на поврежденной стороне. Таким образом, при внутреннем парадок­сальном дыхании в газообмене участвует (вернее, нарушает газо­обмен) часть отработанного газового объема, перемещающаяся попе­ременно из одного легкого в другое. Эту часть называют иногда "маятниковым воздухом". При открытой грудной клетке внутреннее парадоксальное дыхание проявляется спадением легкого в момент вдоха и некоторым увеличением его в момент выдоха.

Флотация средостения представляет собой явление, наблюдае­мое в условиях открытого пневмоторакса. В норме вследствие ра­венства давлений по обе стороны средостения его положение незави­симо от фазы дыхания остается срединным. При возникновении раз­ницы давлений между сторонами грудной полости средостение начи­нает смещаться в каждой фазе дыхания. При этом в фазе вдоха сре­достение перемещается в сторону здорового легкого, уменьшая емкость здоровой плевральной полости, в фазе выдоха - в противоположную сторону. Таким образом, открытый пневмоторакс приводит к коллапсу легкого, парадоксальному дыханию и флотированию средостения, в результате чего расстраивается газообмен, возникает гипоксия и гиперкапния.

Открытый пневмоторакс оказывает влияние и на кровообращение, так как при нем отсутствует присасывающее действие грудной полос­ти, необходимое для нормального заполнения правого предсердия, в связи с чем венозный возврат и сердечный выброс уменьшаются. Помимо этого, флотация средостения вызывает периодическую частичную обструкцию верхней и нижней полых вен: возникают тахикар­дия и гипотензия в связи с недостаточным венозным возвратом.

Решение проблемы открытого пневмоторакса - единственное во всеx случаях: применение ИВЛ, которая устраняет эффект парадок­сального дыхания и создает условия для обеспечения организма кислородом при достаточной элиминации углекислоты.

У больных с заболеваниями легких еще до операции имеются нарушения газообмена, гемодинамики. Функции печени, почек, обмена веществ, обусловленные воспалительным, туберкулезным или опухо­левым процессом и выключением части легочной ткани из акта, дыха­ния. Из специальных методов исследования в хирургии легких осо­бое место занимают общее и раздельное определение легочных функ­ций (показатели легочных объемов, вентиляционной, механической функции, диффузионной способности, вентиляционно-перфузионного соотношения, газового состава крови, КЩС).

Предварительная подготовка направлена на устранение обостре­ния воспалительного процесса, уменьшения гнойной интоксикации, улучшение функций дыхания, кровообращения, печени, почек, кор­рекцию нарушений обмена (белкового, электролитного, витаминного), КЩС, волемических сдвигов. У больных с избыточной легочно-бронхиальной секрецией, выделением большого количества мокроты, бронхоспастическими реакциями большое значение имеет восстановление проходимости дыхательных путей: постуральный дренаж, лечебная бронхоскопия, предусматривающие удаление содержимого бронхиаль­ного дерева и последующее введение антибиотиков, протеолитических ферментов, бронхолитических средств. "Осушение" трахеоброн-хиального дерева имеет большое значение в профилактике осложне­ний как во время операций (асфиксия, ателектаз), так и в после­операционном периоде (пневмония).

Премедикадия включает транквилизаторы, анальгетики, ваголитические и антигистаминные препараты, создающие оптимальный фон для анестезии. Обычно на ночь назначают снотворное из группы барбитуратов и транквилизатор. В день операции, за 2 часа до ее начала, больному назначают транквилизатор (седуксен, элениум, триоксазин). За 40-50 минут до анестезии в/м или п/к (в экстрен­ных ситуациях в/в на операционном столе) вводят 10-20 мг промедола, 0,5-1 мг атропина, 5-10 мг седуксена или атропин в сочета­нии с препаратами для НЛА (0,05-0,1 мг фентанила, 2,5-5 мг дроперидола), назначают антигистаминные препараты. Седуксен и дроперидол уменьшают сопротивление в сосудах малого круга кровообраще­ния, и поэтому рекомендуются больным с легочной гипертензией.

При операциях на легких широко распространены для вводного наркоза барбитураты (гексенал, тиопентал). Для уменьшения дозы барбитуратов, быстрого угнетения кашлевого рефлекса, бронхоспастических реакций применяют также комбинированное введение в нар­коз путем сочетания препаратов для в/в наркоза с ингаляцией фторотаном, изофлюраном, закисью азота и др.

Интубация - один из наиболее ответственных этапов комби­нированной анестезии при операциях на легких. При выборе метода интубации важно учитывать, чтобы он обеспечивал:

- оптимальные условия для поддержания адекватного газооб­мена при различных операциях, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичности дыхательных путей;

- надежную защиту здоровых отделов легких от попадания в них патологического содержимого из пораженных частей;

- аспирацию содержимого бронхиального дерева одного легкогo без прекращения вентиляции другого;

- полное или частичное выключение оперируемого легкого из вентиляции, быструю смену вида вентиляции (однолегочная, двулегочная);

- оптимальные условия для технического выполнения операции

(неподвижное, малоподвижное легкое), безопасность и техническую легкость выполнения.

В зависимости от индивидуальных особенностей больного, ха­рактера основного патологического процесса сопутствующих забо­леваний, объема и вида операции применяют следующие способы ин­тубации:

- эндотрахеальную интубацию (иногда в сочетании с положе­нием для постурального дренажа);

- эндотрахеальную интубацию в сочетании с тампонадой брон­хов пораженных отделов легкого или блокадой их специальными блокаторами;

- эндобронхиальную интубацию здорового легкого;

- раздельную интубацию главных бронхов обоих легких.

Эндотрахеальная интубация имеет ряд серьезных недостатков в хирургии легких, не изолирует пораженное легкое от интактного, не создает условий для адекватной ИВЛ при нарушении герметичнос­ти дыхательных путей, для полного или частичного выключения по­раженного легкого из вентиляции.

Поэтому показания к ней ограничены и включают:

- малотравма­тичные операции, не сопровождающиеся нарушением герметичности дыхательных путей и выделением большого количества мокроты (удаление поверхностно расположенных опухолей, кист легкого, краевая резекция);

- изменения анатомии и топографии верхних дыхательных путей из-за патологического процесса (сужение голосовой щели, искрив­ление, смещение трахеи и т.д.), затрудняющие выполнение других видов интубации или блокады бронхов;

- резкое снижение функциональных резервов внешнего дыхания больного, когда даже небольшое повышение сопротивления в дыха­тельных путях (например, в случае применения двухпросветной труб­ки) резко ухудшает условия вентиляции легких.

Тампонада и блокада бронхов при эндотрахеальной интубации применяется для защиты здоровых отделов легкого при операциях, сопровождающихся выделением большого количества мокроты, и при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения и при наличии бронхиальных свищей. При правильном выполнении тампо­нада и блокада бронхов защищают здоровые отделы легких от попадания в них патологического содержимого во время операции и создают условия для адекватной ИВЛ при меньшем сопротивлении в дыхательных путях по сравнению с некоторыми другими способами (интубация двухпросветными трубками).

Для выполнения тампонады или блокады бронхов необходимо иметь, кроме обычных принадлежностей для интубации, дыхательный бронхоскоп, набор различных бронхоблокаторов, проводников, ваку­ум-аппарат с катетерами. Тампонаду бронхов осуществляют с по­мощью марлевых тампонов из узких полосок различной длины. Тампон вводят через бронхоскоп с помощью металлического проводника. П.А.Куприянов и соавт. (1948, 1949) сконструировали специальный бронхоскоп с боковой прорезью, облегчающей выполнение тампона­ды как главных, так и долевых бронхов.

Для выполнения блокады бронхов предложены различные блокаторы, большинство из которых представляет собой модификацию блокатора Мэгилла. Он имеет вид длинной резиновой трубки с раздувной манжеткой на дистальном конце. Блокатором Мэгилла можно блокировать как главные, так и долевые бронхи. Кроме того, че­рез внутренний просвет обтурата можно постоянно отсасывать секрет бронхов, накапливающийся дистальнее манжетки.

Методы тампонады и блокаторы бронхов имеют недостатки, из-за которых их применение ограничено:

- выключение из вентиляции легкого или доли сопровождается нарушением вентиляциинно-перфузионного соотношения, развитием эффекта шунта-сброса неоксигенированной крови из системы легочной артерии в большой круг кровобращения;

- при тампонаде и блокаде бронхов трудно создать необходимую степень коллабирования легково или доли, что затрудняет техни­ческое выполнение отдельных этапов операции;

- из-за отсутствия надежных методов фиксации бронхоблокаторов возникает опасность их смещения, инфицирования здоровых отделов легких, затруднения адекватной ИВЛ.

Эндоброхиальная интубация здорового легкого - менее сложный метод по сравнению с тампонадой и блокадой бронхов. Однако однолегочная вентиляция сопровождается ателектазом легкого на сторо­не операции и эффектом шунта, приводящим к гипоксемии. При инту­бации главного бронха существует опасность перекрытия устья верхнедолевого бронха, особенно справа. При удалении доли легко­го в остающейся легочной ткани вследствие длительного ателекта­за возникают глубокие патоморфологические изменения вплоть до спленизации, неблагоприятно влияющие на течение послеоперацион­ного периода. В культе главного бронха удаляемого легкого при однолегочной интубации скапливается содержимое (кровь, гной), которые при экстубации может попасть в главный бронх здорового легкого и даже вызвать асфиксию. Во избежание этого необходима тщательная санация бронха через интубационнуто трубку. Показания к эндобронхиальной интубации здорового легкого ограничены и включают: пульмонэктомию при тотальном поражении удаляемого с пол­ным выключением его функции до операции; операции, сопровождаю­щиеся нарушением герметизма в дыхательных путях (операции по поводу бронхиальных свищей, реконструктивные операции на трахее и бронхах).

При однолегочной вентиляции особое внимание следует уделять установлению и фиксации трубки в правильном положении, чтобы предотвратить осложнения, связанные со смещением и перегибами трубки.

Раздельная интубация главных бронхов в последние годы по­лучила наиболее широкое распространение, так как по сравнению с другими имеет ряд преимуществ: наиболее полно отвечает требо­ваниям, предъявляемым к интубации в хирургии легких.

Показания к применению интубации двухпросветными трубками:

- необходимость защиты здорового легкого от попадания инфицированного материала при патологических процессах с выделением большого количества мокроты;

- операции на высоте легочного кровотечения;

- необходимость герметизации дыхательных путей при брон­хиальных свищах;

- реконструктивные операции на трахее и бронхах;

- профилактика имплантационных метастазов при операциях по поводу рака;

- создание максимальных удобств для выполнения операции.

Для проведения анестезии с раздельной интубацией главных бронхов необходим набор специальных двухпросветных трубок и сое­динительных элементов к наркозному аппарату. В клинической прак­тике получили наибольшее распространение трубки Гебауэра и Карленса. Успех раздельной интубации бронхов определяется правильным выбо­ром типа и размера трубки в зависимости от индивидуальных осо­бенностей больного, патологического процесса, вида и объема опе­рации. Большая трубка затрудняет интубацию и делает ее травма­тичной, а маленькая трубка трудно фиксируется и может далеко проходить в бронх. При узкой трубке затрудняется поддержание адекватной ИВЛ, что приводит к гипоксии и гиперкапнии.

К недостаткам метода раздельной интубации бронхов относится возможность попадания инфицированного материала в здоровые отде­лы оперируемого легкого, например при лобэктомии. Временное коллабирование легкого и тщательная аспирация бронхиального содержимо­го способствует защите здоровых отделов.

Контроль за положением двухпросветных трубок осуществляют визуально (экскурсия грудной клетки), аускультативно (с попеременным выключением легкого) и при необходимости рентгенологи­чески. Для соединения двухпросветных трубок с наркозным аппара­том применяют специальные коннекторы, позволяющие проводить раз­дельную вентиляцию легких, аспирировать секрет из бронха одного легкого, не прекращая вентиляции другого, создавать "управляе­мый" коллаж легкого.

Выбор общего анестетика для поддержания анестезии при опе­рациях на легких осуществляется с учетом следующих требований: препарат должен быть малотоксичным, легко управляемым, невзрывоопасным, обеспечивать необходимую глубину наркоза при достаточном содержании кислорода в газонаркотической смеси и не влиять от­рицательно на органы дыхания. Наиболее часто применяют закись азота в смеси с фторотаном, изофлюраном, севофлюраном или в сочетании с препаратами для НЛА и атаралгезии. Для достижения миоплегии используют релаксан­ты как деполяризующего, так и недеполяризующего типа. Важно из­бегать глубокого уровня общей анестезии (не более Ш₂ стадии) для раннего пробуждения больного и восстановления кашлевого реф­лекса.

Особенности анестетической техники при легочных операциях следующие:

а) необходимо уменьшать давление в системе на вдохе после вскрытия плевральной полости, чтобы дать легкому возможность отойти от грудной стенки;

б) после ушивания культи бронхов нужно проверить герме­тичность шва умеренным (до 25-30 см, вод. ст.) повышением давления в системе при заполнении открытой плевральной полости раствором фурациллина или изотоническим раствором хлорида натрия;

в) перед окончательным закрытием плевральной полости легкое должно быть полностью расправлено. Следует, однако, опасаться ранения легкого иглой в момент прошивания грудной стенки. Ос­таточный воздух из плевральной полости должен быть удален через дренаж или широкую иглу, введенную для этой цели в плевральную полость, а также повышением давления в системе непосредственно перед окончательной герметизацией плевральной полости.

Ведение п/о периода. После пульмонэктомии дренажные трубки не ставятся в плевральную полость. Аспирация воздуха и содержи­мого осуществляется через иглу путем пункции с последующим вве­дением антибиотиков. При резекции легкого или лобэктомии ставят­ся дренажные трубки в плевральную полость: одна у верхушки лег­кого во 2-м межреберье по среднеключичной линии и вторую в 8-м межреберье по задне-подмышечной линии, которые соединяются с вакуум отсосом через банки Боброва. Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, ингаляции, отхаркивающие микстуры. В остальном уход и коррекция нарушенных функций органов и систем.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Бунятян А.А. Справочник по анестезиологии и реаниматологии. М. 1982.

2. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. М. 1984.

3. Дарбинян Т.М. Руководство по анестезиологии. М. 1973.

4. Долина О.А. Анестезия и реанимация в хирургии легких. М. 1975.

5. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. 1984.

6. Э.Морган Клиническая анестезиология 2. С.-Петербург. 2000.

3.1.61.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 920 | Нарушение авторских прав