АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПРИЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Н.В. Негериш,

НИИ Наркологии МЗ РФ

(директор – член-корреспондент РАМН, профессор Н.Н. Иванец).

В последние годы в России быстро растет количество лиц, страдающих разными видами зависимости. Огромное количество пациентов, страдающих алкоголизмом и наркотоксикоманией, обращаются за специализированной помощью в наркологические больницы и диспансеры, к частным наркологам, психотерапевтам, психологам. Однако, к сожалению, на настоящий момент большинство специалистов, работающих в сфере лечения наркологических больных, не всегда оказывают эффективную всестороннюю помощь своим пациентам (5, 15). Часто терапия ограничивается краткосрочным медикаментозным лечением клинических проявлений абстинентного синдрома и назначением препаратов, корригирующих те или иные психофизиологические и поведенческие нарушения у пациентов в период становления ремиссии. При этом не учитывается, что большинство этих нарушений можно устранять с помощью психокоррекционных, психотерапевтических воздействий. Психотерапия обоснованно считается одним из основных методов лечения зависимости (6). Она позволяет успешно воздействовать на такие важные психопатологические феномены, как анозогнозия, различные формы патологической психологической защиты, изменять стереотипы алкогольного или наркоманического поведения, вырабатывать у больных адекватное отношение к болезни, к роли своей личности в заболевании и выздоровлении и т. д. Следует признать, что в большинстве случаев психотерапия, используемая в процессе лечения больных с зависимостью от ПАВ носит характер недлительного директивно-установочного вмешательства («рациональная» терапия, суггестия в бодрствующем состоянии, гипноз и т.д.) либо применяются те или иные психотерапевтические индивидуальные и групповые техники, цели и необходимость применения которых в отношении наркологических больных не всегда адекватны, так как воздействие на личность пациента осуществляется без соотнесения с особенностями болезни (11). Соответственно, эффективность такого психотерапевтического вмешательства подчас крайне мала и не отвечает современным потребностям в обеспечении наркологической службой результативной лечебно-реабилитационной работы в условиях массового наплыва пациентов.

Для полноценного воздействия на всю совокупность патологических личностных и поведенческих проявлений зависимости от ПАВ во многих странах сегодня используются комплексные лечебные стационарные и\или амбулаторные программы, включающие в себя обучающий (информационно-познавательный) и психотерапевтический компоненты, а также элементы программы «12 Шагов» общества Анонимные Алкоголики (АА) (1, 16). Адаптация такой программы в нашей стране с 1993 года проводится в рамках стационарной программы по лечению больных алкоголизмом в психотерапевтическом отделении наркологической больницы № 19 Комитета здравоохранения г. Москвы (зав. Отделением Батищев В.В.).

Можно выделить три основных составляющих части этой лечебной программы:

1. Познавательный раздел. Он состоит из лекций и семинаров, посвященных рассмотрению био-психо-социальных корней заболевания и путей его преодоления.

2. Психотерапевтическое (психокоррекционное) воздействие в малых группах, обычно по 6-9 человек.

3. Привлечение и адаптация пациентов к использованию помощи и поддержки, которые предоставляет сообщество АА в том числе с использованием идеологии «12 Шагов».

В данной работе будет более рассмотрен второй компонент данной лечебной программы - работа в малых группах, методика которой в применении к больным с зависимостью от ПАВ (в данном случае - алкоголизм) имеет ряд специфических черт. Знание этой специфики позволяет наиболее рационально и эффективно использовать формируемое психотерапевтическое пространство.

Групповые методы лечения больных алкоголизмом первым в нашей стране начал применять В.М. Бехтерев (1904). Им был разработан метод коллективной психотерапии, основные компоненты которой составляют так наз. «Бехтеревскую триаду»: убеждение в бодрствующем состоянии, внушение в состоянии гипноза и самовнушение (3). В дальнейшем все специалисты в области наркологии использовали различные модификации метода Бехтерева. В этой связи можно упомянуть этапные работы В.Н.Мясищева (1967), Н.В.Иванова (1971), В.Е.Рожнова (1971) и др. (12). В этом же направлении работают ученики и последователи В.Е. Рожнова - М.Е. Бурно, И.С. Павлов и др. (4, 10). Для данного рода техник свойственен недостаточный учет в процессе работы с больными их индивидуальных особенностей и внутренних личностных ресурсов в рамках организации взаимодействия в диаде «врач-болезнь». Такой подхожъд снижает эффективность терапевтического воздействия, так как не полностью используются личностные возможности самого зависимого, а основную роль здесь играет врач, «фиксирующий» больного на себе.

С.С. Либих в 1969 г. обратил внимание на то, что в отечественной наркологии усовершенствуется, развивается, главным образом, техническая сторона методик, в то время как содержание психотерапевтического воздействия, его клинико-психологическое соответствие состоянию больного и особенностям личности изучаются недостаточно(7). Сам С.С.Либих в своих работах по психотерапии алкоголизма говорил о трех звеньях (этапах) терапии:

1. детоксикация; 2. выработка отрицательного рефлекса на алкоголь; 3. стимулирование всего организма и закрепление результатов лечения. Для достижения указанных целей им применялись различные методы, однако на каждом этапе лечения существеннейшее место принадлежало психотерапии, особенно так наз. «коллективной», т.е. групповой (8).

П.Ф. Ветров не без основания писал о том, что «психотерапевтические приемы наркологов чаще всего в существе своем... поверхностны» и носят характер «душеспасительных бесед и уговоров», тогда как «в основу лечения должны быть положены именно психотерапевтические методики» (11). Подобные проблемы в организации психотерапевтического процесса в рамках наркологической стационарной помощи выявляются вплоть до сегодняшнего дня (5).

В последнее время специалисты в области наркологии стали проявлять интерес к таким методикам групповой психотерапии, в основе которых лежит принцип: терапевт не объясняет пациенту его проблемы и способы их решения, но он создает в условиях малой группы возможность для больных самим понять происходящее с ними и сделать ответственный выбор относительно своего будущего. К методикам подобного плана отнесятся разработки Ю.В.Валентика. Он предложил континуальный подход к психотерапии, основанный на терапевтическом преобразовании патологических процессов на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования больного в нормативные процессы, исходя из того, что только воздействие на все уровни жизнедеятельности человека, измененные болезнью, дает наибольшую гарантию в плане невозобновления прежнего движения патологических процессов в рамках зависимости от алкоголя (5). Рассматрение болезни зависимости с точки зрения био-психо-социальной модели страдания человека приводит к пониманию необходимости конструктивного терапевтического воздействия на всех вышеназванных уровнях. Наиболее эффективной формой работы с больными с зависимостью от ПАВ представляется базирующаяся на такой концептуальной основе психотерапия в условиях малых групп с формированием психотерапевтического сообщества в ходе стационарного лечения(5, 6, 15).***

Первое и основное, что хотелось бы отметить применительно к малым группам подобного плана - важность четкого понимания в первую очередь терапевтом целей терапевтического воздействия. Цели, в направлении которых строится терапевтическая работа, можно сформулировать следующим образом:

· адекватное понимание и осознание больным наличия у себя различных проявлений болезни - химической зависимости;

· принятие пациентом того факта, что дальнейшее нормальное функционирование доступно ему лишь при полном отказе от потребления психоактивных веществ;

· формирование у пациента способности комфортно и эффективно строить свою дальнейшую трезвую жизнь с учетом наличия хронического неизлечимого заболевания;

· привлечение пациентов для дальнейшей реабилитации в группах Анонимных Алкоголиков, научение использованию этих групп в качестве социального ресурса для поддержания трезвости. Адекватное использование программы «12 шагов» позволит пациенту в дальнейшем научиться новым способам преодоления влечения к алкоголю или наркотикам, опробовать новые способы поведения в ситуации риска употребления психоактивного вещества и многое другое.

Большую роль в работе малой психотерапевтической группы имеет так называемая групповая динамика. Под термином «групповая динамика» подразумевается многофункциональное взаимодействие участников группы. Оценивая групповую динамику можно выяснить, носят ли отношения между участниками группы конструктивный характер, т.е. пациенты способны к совместному решению групповых задач, или деструктивный, когда в процессе взаимодействия во время групповых дискуссий они уходят от обсуждения той или иной возникшей темы и начинают демонстрировать психологические защиты с целью не разрешать болезненные вопросы, касающиеся, в первую очередь, их заболевания. Иногда взаимодействие в группе может выглядеть даже как проявление сопротивления лечебному процессу. Процесс формирования группового взаимодействия наиболее сложная и трудоемкая задача для ведущего группы. В зависимости от стадийности формирования динамических групповых процессов необходимо ставить перед группой посильные ей задачи. (13)

Опыт показывает, что при терапии химической зависимости (особенно на первых этапах становления трезвости) неэффективно применение какой-либо одной психотерапевтической техники, т.к. каждая в отдельности классическая психотерапевтическая методика не может воздействовать на все те личностные нарушения, которые привносит в психику человека зависимость от психоактивных веществ. В связи с этим можно выделить основные типы психотерапевтических (психокоррекционных) воздействий на больных химической зависимостью в условиях малой группы, для реализации которых подойдут все доступные психотерапевту техники:

1. ОПРОС. Терапевт использует опрос в первую очередь для того, чтобы определить важные с клинической точки зрения моменты. Нельзя назвать опрос исключительно активностью специалиста, вопросы активизируют также мыслительную деятельность пациента и показывают ему, в каком направлении намерен действовать терапевт. При опросе задаются простые вопросы, не выходящие за рамки обсуждения заболевания, а так же не угрожающие членам группы.

Рекомендуется использовать опрос, когда есть уверенность, что пациент готов с достаточной долей искренности отвечать на вопросы. Не рекомендуется использовать данный тип воздействия, если пациент находится под влиянием сильного эмоционального переживания.

Главное в ходе опроса не стремиться собрать больше информации, чем это необходимо для реализации ближайшей цели, т.к. это может повысить тревожность пациента и уменьшить его доверие группе.

2. СПЕЦИФИКАЦИЯ - это некое заявление терапевта, в котором он делает акцент на определенной информации. Оно может иметь форму резюме слов больного и начинаться словами: «Правильно ли я Вас понял…». Цель спецификации – выделить и зафиксировать на вербальном уровнеинформацию, подаваемую пациентом, чтобы в дальнейшем можно было использовать ее в последующих терапевтических воздействиях.

Желательно использовать спецификацию, когда есть предположение, что спустя некоторое время пациент будет отрицать свои слова или использовать другие защитные или манипулятивные механизмы, а так же при условии, что отношения среди пациентов в терапевтической группе доверительные. В случае если доверие в группе еще не сформировано, применение спецификации может вызвать негативную реакцию пациента, что затруднит дальнейшую работу.

3. КОНФРОНТАЦИЯ. При конфронтации терапевт использует ранее извлеченную и специфицированную информацию, чтобы тем самым выявить непоследовательность и противоречия в словах пациента. Этот технический прием используется в случаях, когда необходимо изменитьнеконструктивный настрой пациента, направить его активность на решение актуальной проблемной ситуации. Обычным показателем достигнутого терапевтического эффекта является задумчивое молчание больного или его, пришедший вместе с инсайтом, смех. Задумчивое молчание является не лучшим исходом используемой конфронтации, т.к. пациент может вернуться в исходную неадекватную позицию и ответить еще более глубоким сопротивлением. Это означает, что конфронтация была использована не вовремя или не удачно. В противовес этому «инсайтный» смех же позволяет пациенту снять напряжение, сопутствующее продуцированию непоследовательности и противоречий. Такой исход свидетельствует о терапевтическом успехе. Конфронтация рекомендуется в тех случаях, когда пациент не хочет (или не может) отследить собственные противоречивые высказывания. Если конфронтация используется терапевтом для того, что бы чувствовать себя более сообразительным, чем пациент, то это может свести к нулю все терапевтические воздействия. (2)

4. ИЛЛЮСТРАЦИЯ. Как правило, это короткая история, аналогия, сравнение, анекдот или случай из личного опыта. Хорошо использовать в качестве иллюстрации так называемую психологическую метафору. Иллюстрация следует за успешной конфронтацией с целью ее усиления и смягчения возможных нежелательных последствий. Метафоры, используемые в качестве иллюстрации, должны быть юмористическими или, по крайней мере, живыми. Кроме того, они должны включать в себя простые обыденные слова, понятные даже ребенку. Подтверждением того, что метафора применена успешно, будет общий смех всех членов группы. Если же иллюстрация оказалась не своевременна или была неудачно сформирована, то она повлечет за собой в лучшем случае непонимание пациентами действий терапевта, а в худшем - обиду и, как следствие, нарушение психотерапевтического альянса.

5. КРИСТАЛЛИЗАЦИЯ. Используется терапевтом для того чтобы из общего спонтанного разговора одного или нескольких членов группы выделить проблемную тему, непосредственно касающуюся заболевания, для дальнейшей психотерапевтической работы. Этот тип воздействия используется лишь тогда, когда терапевтический альянс налажен, группа готова к конструктивной работе, но тематику работы пациенты самостоятельно выявить не могут. Нет смысла от применения кристаллизации, когда на вербальном уровне среди пациентов начинают проявляться сопротивление, активная защита или групповой процесс еще не окончательно сформирован (находится на стадии формирования). «Кристаллизоваться» может только вербальная продукция самих пациентов, но не в коей мере мысли и слова самого терапевта.

6. ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ ОТ ТЕРАПЕВТА. Содержит в себе адекватную реакцию психотерапевта на действия и слова пациента в процессе группового взаимодействия. Давая обратную связь, терапевт говорит от своего имени о своих чувствах и мыслях, не критикуя и не оценивая пациента. Допустимо использование сравнения сложившейся клинической ситуации с прошлым клиническим опытом терапевта. Обратную связь допустимо давать, как одному пациенту, так и всей группе в целом. В этом случае нет условий для конструктивного принятия пациентом обратной связи.

Реализация этих типов терапевтического воздействия при работе с химически зависимыми пациентами возможна при помощи любых имеющихся в арсенале терапевта средств, т.к. определяющим является не те средства, которые использует терапевт, а вышеназванные цели его работы.

Применение описанных типов терапевтического воздействия при работе с химически зависимым контингентом будет результативно (эффективно) если определенным образом сконструирована позиция терапевта по отношению к своим пациентам. Особенности данной позиции определяются спецификой наркологического заболевания и выражается в следующих положениях:

· сознательный отказ от использования терапевтом манипулятивных техник;

· непринятие искаженной логики пациента относительно заболевания, его проявлений и последствий, так как часто она продиктована защитными механизмами психики больного и сопротивлением психотерапевтическому вмешательству.

· владение более чем одной классической психотерапевтической методикой. Эта позиция важна в связи с тем, что в процессе психотерапевтического вмешательства больной алкоголизмом или наркоманией начинает использовать привычные защитные формы поведения и часто неосознанно приспосабливается ктерапевтической тактике специалиста, что снижает эффективность психотерапии. Если же терапевтическая тактика специалиста достаточно гибкая, а арсенал средств достаточно широк, то пациенту сложнее манипулировать терапевтом.(9)

· четкое соблюдение терапевтом правил, установленных в группе, но в то же время и полная ответственность самого пациента за соблюдение установленных групповых правил. Правила работы в малой психотерапевтической группе неспецифичны для химически зависимого контингента, они присутствуют на всех психотерапевтических группах. Формулируются правила группового взаимодействия участников малой группы следующим образом:

1. Используйте в разговоре только «Я» для заявления. Можно говорить: «Я думаю…», «Я чувствую…» и т.п. Нельзя говорить «Он думает…», «Он чувствует…» и т.п.

2.Слушайте. Когда кто-то из членов группы говорит, его нужно слушать не перебивая. Нельзя комментировать слова других участников во время их речи. Если вы хотите что-то сказать говорившему или прокомментировать его слова, то подождите пока он закончит, затем спросите у него разрешение и только потом говорите.

3.Соблюдайте конфиденциальность. То, что происходит в группе, должно там и оставаться. Нельзя рассказывать кому-либо о жизни, мыслях, чувствах других участников. В случае, если вы делаете это, то должны позаботиться о том, чтобы никто не мог опознать по вашим словам конкретного человека.

4.Оставайтесь «здесь и сейчас». Говорите о ваших переживаниях в настоящий момент, о ваших сегодняшних проблемах. Старайтесь свести до минимума воспоминания о прошлом и мечты о будущем.

5.Давайте конструктивную обратную связь. Говорите не о человеке в целом, а о его поведении в конкретной ситуации. Говорите о своих чувствах по поводу его поведения. Не давайте советов.

Соблюдение в процессе групповой психотерапии вышеназванных положений в применении к целям, технике и личностной позиции самого психотерапевта, практикующего групповую терапию в лечении больных зависимостью от психоактивных веществ, позволит ему избежать некоторых ошибок в процессе лечения пациентов.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Анонимные алкоголики – Нью-Йорк – 1989 – С. 184

2. Берн Э. Трансактный анализ в группе. - М.: Лабиринт - 1994.- с.

3. Бехтерев В.М. Лечение алкоголиков. // Прожектор - 1928 - №1.- с. 94-102.

4. Бурно М.Е. О некоторых личностных вариантах алкоголиков в связи с психотерапией: Учебное пособие. - М: ЦОЛИУВ. - 1973.- с. 64.

5. Валентик Ю.В. // Лекции по клинической наркологии (Под редакцией Н.Н. Иванца.) - М: РБФ "НАН". - 1995. - с. 175-191.

6. Иванец Н.Н. // Лекции по клинической наркологии (Под редакцией Н.Н. Иванца.) - М: РБФ НАН. - 1995. - с. 119-121.

7. Либих С.С., Зеневич Г.В. Психотерапия алкоголизма. – М.: Медицина – 1965 – с. 47-49.

8. Либих С.С. Коллективная психотерапия в стационарных и амбулаторных условиях. – Л.: Наука – 1967 – с. 13-15.

9. Лосева В.К., Луньков А.И. Рассмотрим проблему… - М. – 1995г. – с. 6-18.

10.Павлов И.С. Психотерапевтическая тактика по выработке трезвеннической установки у больных хроническим алкоголизмом. - Методические указания МЗ СССР.- М. - 1976.- с. 12-16.

11.Психотерапевтическая энциклопедия. (Под редакцией Б.Д.Карвасарского) - СПб - 1998. – С.

12.Рожнов В.Е. Психотерапия алкоголизма и других наркоманий. Руководство по психотерапии. - М.-1974.- с.242.

13.Рудестам К. Групповая психотерапия. - М.: Прогресс - 1993. - с.

14. Blane H.T. Psychotherapeutic Approach. - New York: Plenum. - 1977. – 5 p.

15.Knott, D. Alcohol Problems Diagnosis and Treatment. - New York: Guilford Press. - 1986. – 11 p.

16.Nowinski J., Baker S., Carrol K. Twelve step facilitation therapy manual. - U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. - Maryland. - 1992. - 12 – 87 р.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 440 | Нарушение авторских прав