АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
I. Ведение больных на начальном этапе госпитализации
Рекомендация 1. В каждом стационаре необходимо разработать мупьтидисциплинарный протокол с обязательным участием специалистов, владеющих техникой эндоскопической остановки кровотечений. Оценка С («за» 100%), доказательство III уровня.
В предыдущих руководствах рекомендовалось раннее привлечение гастроэнтерологов и хирургов [9,11,12,28]. В стационарах с развитой эндоскопической службой выполняются любые исследования и манипуляции, вместе с тем, до сих пор далеко не во всех лечебных учреждениях есть подготовленные специалисты и соответствующая аппаратура, вследствие чего не всем пациентам выполняется экстренная эндоскопия, что нельзя признать положительным явлением [29,30].
Рекомендация 2. Необходимым условием выполнения экстренной эндоскопии является наличие обученного персонала. Оценка С («за» - 92%, b - 8%), доказательство III уровня.
Условием успеха эндоскопического вмешательства является наличие обученных ассистентов. Все пациенты с высоким риском рецидива кровотечения должны наблюдаться в отделении интенсивной терапии в течение 24 часов [9]. При отсутствии реанимационных коек, наблюдение за пациентом можно осуществлять в обычных палатах, но при более интенсивном, чем обычно, мониторинге.
Рекомендация 3. Для адекватного лечения абсолютно необходима незамедлительная оценка состояния пациента при поступлении и проведение соответствующей интенсивной терапии. Оценка С (голосовало а - 96%, b - 4%), доказательство III уровня.
При остром кровотечении перед любыми вмешательствами и обследованиями необходимо проведение мероприятий по стабилизации артериального давления и восстановлению объема циркулирующей крови [9,11,12,28].
Рекомендация 4. Назогастральное зондирование играет важную диагностическую и прогностическую роль. Оценка В («за» - 40%, b - 36%, с - 24%), доказательность II-3.
Несмотря на то, что некоторые авторы не поддерживают назогастральное зондирование [31], поступление крови из зонда является предиктором неблагоприятного исхода и одновременно является показанием для экстренной эндоскопии [4,5,32-37] (табл. 1). Помимо этого, промывание желудка через зонд позволяет эвакуировать кровь и сгустки и повышает точность ранней эндоскопии.
Таблица 1. Статистически достоверные предикторы рецидива кровотечения
| Факторы риска
| Показатель повышения риска
| Клинические факторы
|
| Возраст > 65 лет
| 1,3
| Возраст? 70 лет
| 2,3
| Шок (систолическое АД < 100 мм рт.ст.)
| 1,2-3,65
| Общий статус (ASA)
| 1,94-7,63
| Сопутствующие заболевания
| 1,6-7,63
| Нестабильный уровень сознания
| 3,21 (1,53-6,74)
| Продолжающееся кровотечение
| 3,14(2,4-4,12)
| Перенесенная гемотрансфузия
| Не определен
| Лабораторные факторы
|
| Гемоглобин <100 г/л или гематокрит < 0,3
| 0,8-2,99
| Коагулопатия (длительное АЧТВ)
| 1,96(1,46-2,64)
| Признаки кровотечения
| | Мелена
| 1,6(1,1-2,4)
| Алая кровь при ректальном исследовании
| 3,76 (2,26-6,26)
| Кровь в желудке или зонде
| 1,1-11,5
| Гематемезис
| 1,2-5,7
| Эндоскопические факторы
|
| Активное кровотечение в ходе эндоскопии
| 2,5-6,48
| Признаки высокого риска
| 1,91-4,81
| Сгусток в дне язвы
| 1,72-1,9
| Размер язвы >2 см
| 2,29-3,54
| Наличие язвенной болезни
| 2,7(1,2-4,9)
| Локализация язвы
|
| Малая кривизна желудка
| 2,79
| Верхняя стенка
| 13,9
| Задняя стенка
| 9,2
| ASA - американское общество анестезиологов
|
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 723 | Нарушение авторских прав
|