АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Желудочно-кишечные кровотечения

В 60-75% случаев причиной желудочно-кишечного кровотечения является язва.
Чаще всего источником кровотечения являются артерии, реже - вены и каппиляры.
Кровотечение может развиться внезапно, так и развиваться постепенно.
Чаще кровоточат язвы малой кривизны желудка и язвы двенадцатиперстной кишки.

Патогенез гемодинамических нарушений.

В ответ на кровотечение в организме развивается комплекс компесаторно-приспосбительных реакций. В хронологическом порядке из можно разделить на три периода:
1). Стадия олигемии (сниженнного ОЦК) - длится 12-24 ч. Сопровождается рефлекторным спазмом и выходом крови в кровеносное русло из депо. Содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови не меняется.
2). Стадия гемодилюции - возникает через 2-3 дня вследствие притока тканевой жидкости в сосудистое русло. Соджержание эритроцитов и гемоглобина. ЦП в норме.
3). Стадия активации эритропоэза - начинается с 3-4 дня. В периферической крови появляются ретикулоциты.

Развивающиеся в организме изменения зависят от объёма кровопотери. Так, кровопотеря 10-15% от ОЦК не сопровождается нарушением гемодинамики. Потеря более 15% от ОЦК уже приводит к снижению АД на 15-30%.

Гиповолемия приводит к спазму периферических сосудов. Развивается гипоксия клеток. Обмен веществ переключается на анаэробный, при коотором выделяется молочная кислота и развивается метаболический ацидоз.

Также в патогенезе играет роль интоксикация продуктами гидролиза излившейся в кишечник крови. Ведущая роль принадлежит аммиаку.

Классификация.

I. По локализации:
1). Из язвы желудка.
2). Из язвы двенадцатиперстной кишки.

II. По характеру:
1). Продолжающееся:
- струйное
- ламинарное
- капиллярное
- рецидивирующее
- нестабильный гемостаз
2). Состоявшееся.

III. По степени тяжести:
1). Лёгкая степень (однократная рвота и дёгтеобразный стул, АД и пульс в норме).
2). Средняя степень (повторная рвота, снижение систолического АД до 90 мм рт. ст., пульс - 100 ударов в минуту).
3). Тяжёлая степень (обильная повтрная рвота, систолическое АД - 60 мм рт. ст., пульс - 120 ударов в минуту).

IV. Эндоскопическая классификация (Forrest, 1987):
IA - струйное артериальное кровотечение из язвы
IB - капельное (венозное) кровотечение из язвы
IIA - тромбированные сосуды на язве
IIB - сгусток крови, закрывающий язву
IIC - язва без признаков кровотечения
III - источник кровотечения не обнаружен.

Клиническая картина.

1). Кровавая рвота (hematomesis) - типична для кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа кофейной гущи или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность кровотечения.

2). Кровавый стул (melena) - отмечается через несколько часов и даже суток от начала заболевания.

3). Общие симптомы кровопотери - слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, боли в области сердца.

Симптом Бергмана - исчезновение боли в животе после кровотечения.
Симптом Менделя - локальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной зоне.

Диагностика.

Основной метод - ФГДС. Выполняется всем больным с подозрением на желудочное кровотечение, даже в тяжёлом состоянии (за исключением острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровотечения).

Для определения стадии геморрагического шока используют индекс Альтговера. Он равен пульс поделить на систолической АД. В норме он составляется 0,5 (60/120). При шоке он повышается. I стадия - 0,5-1,5, II и III стадии - больше 1,6.

ОЦК определяют путём разведения красителей, радиоизтопным методом, методом термодилюции и с помощью формулы Мура.
На практике чаще используется формула Мура.

V - объём кровопотери, мл
P - вес больного, кг
q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин)
Ht1 - гематокрит в норме (50 для межчин, 45 для женщин)
Ht2 - гематокрит больного через 12-24 ч после начала кровотечения.

Дифференциальная диагностика.

Известно более 70 заболеваний, сопровождающихся гастродуоденальным кровтечением.

1). Кровотечения из распадающего рака желудка. Редко бывает профузным. Не сопровождается болевыми ощущениями. Диагноз ставится с помощью ФГДС и рентгенологического исследования.

2). Синдром Маллори-Вейсса. Характеризуется разрывом слизистой оболочки кардиоэзофагальной зоны. Разрывы располагаются продольно и их может быть несколько. Чаще возникает в молодом возрасте. В большинстве случаев синдром сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим атрофическим гастритом, язвами пищевода и кардиального отдела желудка. Диагноз уточняется с пмощью ФГДС.

3). Геморрагический эрозивный гастрит. Развитию эрозивного гастрита способствует ожоговая болезнь, приём ЛС (НПВС, ГКС), инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма.

4). Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Также имеются другие признаки портальной гипертензии - асцит, спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки. Нередко кровотечение возникает после приёма обильного количества пищи и во время сна.

5). Болезнь Рандю-Вебера-Ослера - наследственное забоелвание, характеризующееся телеангиэктазиями. Также имеются телеангиэктазии на коже.

6). Кровотечение при лейкозах. Причина - повышение проницаемости сосудистой стенки, тромбоцитопения.

7). Гемофилия.

8). Болезнь Вергольфа - помимо желудочного кровотечения имеются повышенная кровоточивость из дёсен, маточные и почечные кровотечения. В крови - тромбоцитопения, увеличение времени свёртывания крови.

9). Синдром Дьелафуа. Встречается чаще у мужчин до 50 лет без язвенного анамнеза. Характеризуется массивным кровотением из единичных эрозий. Причина такого сильного кровотечения - нарушение формирования сосудов в процессе эмбрионального развития. В большинствне случаев источник кровотечения располагается в верхней трети желудка, по задней стенке. Диаметр эрозии составляет 0,5-0,8 см. На дне эрозии имеется артерия. При гистологическом исследовании сосуда выявляют пролиферацию и склероз интимы, дегенерацию среднего слоя, исчезновение эластических волокон.

10). Кровотечение при уремии.

Лечение.

1). Восполнение ОЦК и терапия шока. Объём должен троекратно превышать объём кровопотери.

2). Остановка кровотечения (гемостаз).

3). Противоязвенное лечение.

Гемостаз может быть местным и общим, консервативным и оперативным.

Местная гемостатическая терапия:
- эндоскопический гемостаз
- гипотермия желудка и промывание желудка холожной водой
- применение средств, снижающих фибринолитическую активность слизистой оболочки желудка и раскрывающих артериовенозные шунты (аминокапроновая кислота, тромбин) - per os.
Методы эндоскопического гемостаза:
1). Обкалывание источника кровотечения лекарственными средствами - этоксисклерол, адреналин, клей МК-6.
2). Диатермокоагуляция.
3). Лазерная фотокоагуляция.
4). Прицельное орошение кровоточащей язвы гемостатическими и сосудорасширяющими препаратами - капрофен, аминокапроновая кислта, кальция хлорид. В состав капрофена входит карбонильный комплекс железа и аминокапроновая кислота.
5). Клипирование арозированных сосудов
6). Криовоздействие на источник кровотечения.

Общая гемостатическая терапия - введение аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, свежезамороженной плазмы.
В/м - викасол, этамзилат, трасилол.

После остановки кровотечения больной в течение 10-12 дней соблюдает постельный режим и щадящую диету.
Питание осуществляется по Мейленграхту.
Один раз в сутки назначается очистительная клизма.

Через 10-12 дней после остановившегося кровотечения выполняется операция, если имеются показания. Операция не выполняется:
- впервые возникшая язва
- молодой возраст
- если больной отказывается от хирургического лечения
- больные с тяжёлой сопутствующей патологией.

Объём операции зависит от срока выполнения операции, от локализации язвы, от общего сотояния пациента.

Паллиативные операции:
1). Гастротомия с прошиванием сосуда в язве.
2). Секторальное иссечение язвы, в том числе с пилоропластикой и ваготомией.
3). Иссечение язвы, выведение её кратера за пределы желудка с лигироанием кровоточащего сосуда и ушиванием дефекта стенкию

При язве на передней стенки двенадцатиперстной кишки выполняется:
1). Гемипилородуоденорезекция по Белому-Вахтангишвили.
2). Иссечение язвы с пилоропластикой по Джадду-Хорслею.
3). Иссечение язвы с дуоденопластикой и ваготомией.

При язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки:
1). Ушивание сосуда и дефекта над ним.
2). Прошивание сосуда с тампонадой язвы задней губой дуоденопластики, пилоропластика по Финнею и ваготомия.

Радикальные операции - резекция желудка.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения осложняет течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может послужить причиной летального исхода. Все кровотечения разделяются в первую очередь на кровотечения из верхних, нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кровотечения невыясненной этиологии. Наиболее часто данный синдром осложняет заболевания верхнего отдела ЖКТ (выше связки Трейтца). Так, в США ежегодное количество госпитализаций по поводу кровотечения из указанного отдела ЖКТ составляет от 36 до 102 пациентов на 100 тыс. населения. ЖКТ обнаруживается вдвое чаще у мужчин [1, 2]. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта в целом встречаются заметно реже. Следует отметить, что в связи с повсеместным внедрением эндоскопических методов исследования доля кровотечений неустановленной этиологии сократилась с 20–25% до 1–3% [3], а по данным других авторов, до 5–10% [4]. Среди причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ на первом месте стоят эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцати-перстной кишки (ДПК), причем деструктивные процессы в ДПК в два раза чаще приводят к геморрагическим осложнениям [5]. Процент смертности от кровотечений в верхних отделах ЖКТ колеблется от 3,5—7% в США [6,7] до l4% в Великобритании [8], а частота летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ составляет 3,6% [6].

Различают скрытые, как правило, хронические, желудочно-кишечные кровотечения и явные (массивные) геморрагии.

При остром кровотечении степень кровопотери может быть различной.

В случае массивной кровопотери падает объем циркулирующей крови, отмечается несоответствие его сосудистому руслу, снижение артериального давления, учащение пульса, уменьшение минутного объема кровообращения, что вызывает рост общего периферического сосудистого сопротивления за счет компенсационного, генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм кратковременен, и при продолжающейся кровопотере в организме могут наступить необратимые гипоксические явления. В первую очередь страдает функция печени, в которой могут возникать очаги некроза [3].

В развитии любого кровотечения различают два периода: латентный, с момента поступления крови в пищеварительный тракт, и генерализованный, проявляющийся такими явными признаками кровопотери, как шум в ушах, головокружение, слабость, холодный пот, сердцебиение, падение АД, обморок. Продолжительность первого периода зависит от темпов и объема кровотечения и колеблется от нескольких минут до суток.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 644 | Нарушение авторских прав