Распознавание источника желудочно-кишечного кровотечения и его остановка
Эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки занимает ведущее место в диагностике и прогнозировании результатов лечения острых гастродуоденальных кровотечений.
Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта при острых гастродуоденальных кровотечениях следует считать первоочередным мероприятием.
Оно должно выполняться квалифицированным специалистом.
Организация работы врача-эндоскописта:
· при кровопотере легкой степени и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии эндоскопия выполняется в условиях эндоскопического кабинета (отделения);
· при кровопотере тяжелой и средней степени тяжести диагностическая и лечебная эндоскопия выполняется в условиях операционной с непосредственным участием в оказании помощи больному врача-анестезиолога или врача-реаниматолога.
Противопоказанием для эндоскопии являются агональное состояние больного, а также острое нарушение мозгового кровообращения и острый период инфаркта миокарда.
Вместе с тем по решению консилиума врачей остановка кровотечения эндоскопическим способом по жизненным показаниям может быть выполнена в операционной больным с инфарктом миокарда, инсультом и другой тяжелой сопутствующей патологией с обязательным участием врача-анестезиолога.
О результатах диагностической и лечебной эндоскопии врач-эндоскопист должен незамедлительно поставить в известность (подтверждается записью в медицинской документации) персонально дежурного хирурга в ночное время, заведующего хирургическим отделением и сотрудника хирургической кафедры клинической больницы в дневное время. Они и определяют после повторного экстренного осмотра (подтверждается записью в медицинской документации) дальнейшую тактику ведения больного.
Для выполнения эндоскопии при острых гастродуоденальных кровотечениях лечебное учреждение должно быть оснащено следующим минимальным комплексом аппаратуры и инструментов:
· гастроинтестинальный фиброэндоскоп с торцевым расположением оптического окна;
· гастроинтестинальные видеоскопы (обладающие несомненными преимуществами по сравнению с фиброволоконной оптикой), которые должны быть оснащены также и устройствами для записи и сохранения информации;
· электрохирургический генератор и различные виды зондов для монополярной и биполярной коагуляции;
· инъекционные иглы (одноразового или многоразового применения) различной длины, соответствующие диаметру инструментального канала эндоскопа. Необходим дистальный колпачок.
Стандарт выполнения диагностической эндоскопии: При минимальной инсуффляции аппарат проводят в двенадцатиперстную кишку и детально осматривают ее (наиболее частая локализация источника кровотечения). Оценивают содержимое пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, количество и характер крови, расположение сгустков. Детальный осмотр проводят обычно в обратном порядке: двенадцатиперстная кишка, желудок, пищевод.
При обязательном инверсионном осмотре свода и субкардии исключают кровотечение из субкардиального отдела желудка.
Осматривают и описывают состояние пищевода, всех отделов (кардии, антрального отдела, тела и свода) желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявление причины кровотечения в желудке не должно служить основанием для прекращения осмотра двенадцатиперстной кишки, так как не исключаются несколько источников кровотечения.
При необходимости могут быть использованы дополнительные приемы:
· изменение положения тела больного: на животе — осматривается задняя стенка, на спине — передняя стенка, с приподнятым головным концом — кардиальный, субкардиальный отделы и свод желудка;
· при помощи шприца через инструментальный канал эндоскопа вводится 30-60 мл воды и прицельно отмывается место предполагаемого источника кровотечения с последующей аспирацией содержимого из просвета органа.
Эндоскопическое исследование регистрируется протоколом в истории болезни и регистрационном журнале эндоскопического кабинета (отделения). В протоколе следует:
· указать дату, время, продолжительность и особенности проведения исследования (в операционной, в эндоскопическом кабинете, в положении больного на спине, на боку, на животе и др.);
· последовательно описать состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (просвет, содержимое, стенка, перистальтика, слизистая оболочка, очаг поражения и характер кровотечения), а также анатомо-физиологические сужения — кардия и пилорус;
· завершить протокол исследования заключением эндоскописта.
При язвенных кровотечениях описание источника кровотечения (язвы) должно включать следующие характеристики:
· уровень (желудок, двенадцатиперстная кишка; при необходимости — расстояние от кардии и пилоруса);
· локализация (угол желудка, большая или малая кривизна, передняя или задняя стенка и др.);
· число (одиночные или множественные; по возможности указать точное количество);
· форма (круглая, овальная, линейная, неправильная и др);
· размер (в сантиметрах): точечные, малые, средние, большие, гигантские;
· дно или кратер (покрыто фибрином, вязкой слизью, некротическое, с признаками кровотечения, покрыто сгустком или струпом, сосуд в дне язвы);
· край (плоский, высокий, ровный, бугристый, нечеткий; с петехиями; кровоточащий и другая характеристика);
· окружающие ткани (слизистая оболочка нормальная, гиперемированная, отечная, инфильтрированная, конвергенция складок).
При эндоскопии кроме описания источника кровотечения фиксируются следующие данные:
· наличие крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке; ее количество и характер;
· признаки кровотечения (артериальное кровотечение, пульсация крови из сосуда, подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд (его диаметр);
· гематома вокруг источника кровотечения;
· имбибиция гемосидерином и др.
При язве желудка во время первичной или повторной эндоскопии обязательна биопсия из края язвы (3-5 кусочков) с последующим их гистологическим исследованием.
Все острые гастродуоденальные кровотечения следует делить на продолжающиеся и состоявшиеся со стабильным и нестабильным гемостазом.
Основные эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения:
· струйное кровотечение из дна либо края язвы;
· диффузное либо локализованное поступление (подтекание) крови из дна или краев язвы;
· кровотечение из-под сгустка, прикрывающего язву;
· наличие свежей артериальной или венозной крови в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки, накапливающейся, несмотря на аспирацию, без видимого источника кровотечения.
Состоявшимся является любое кровотечение, при котором нет поступления крови в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического исследования.
Оно характеризуется степенью надежности гемостаза (стабильный или нестабильный).
Основные эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, стабильного гемостаза:
· отсутствуют следы крови в желудке и двенадцатиперстной кишке;
· дно язвы покрыто фибрином;
· мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек) на дне язвы или по краю ее;
· дно язвы покрыто солянокислым гематином (черный цвет дна язвы).
Основные эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, нестабильного гемостаза:
· контактная кровоточивость краев язвы при наличии в дне тромбированного сосуда и крови со сгустками в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки;
· язва с фиксированным сгустком-тромбом различного цвета (от красного до черного) при наличии в желудке "кофейной гущи" или без нее;
· язва с тромбированным сосудом на дне либо по ее краю;
· через дно язвы просвечивается розовый (красный) артериальный сосуд;
· наличие в дне язвы рыхлого сгустка крови красного цвета;
· контактная кровоточивость краев язвы при наличии в дне тромбированного сосуда, а также крови со сгустками в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки.
Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков нестабильного гемостаза, а также их сочетания служит основанием для общего заключения о неустойчивом гемостазе.
Дополнительные факторы риска рецидива кровотечения:
· размеры язвы: для двенадцатиперстной кишки > 1 см, желудка > 2 см;
· глубина язвы > 0,3 см;
· язвы с "неблагоприятной локализацией" — расположение в бассейне нахождения крупных сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки (субкардия, верхняя треть желудка, зона малой кривизны, задняя стенка луковицы, в проекции a. gastrica dextra etsinistra, a. pancreatoduo-denalae).
Сосудистая "ахиллесова пята" желудка — зона, которая находится на 2-3 см от средней линии малой и большой кривизны. Это зона входа в под слизистый слой перфорантных сосудов.
Основной задачей лечебной эндоскопии является окончательная или временная остановка кровотечения.
Для этого могут быть использованы следующие основные методы эндоскопического гемостаза: инъекционный, диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, клипирование сосудов, местное орошение язвенных дефектов пленкообразующими лекарственными средствами и др.
Для инъекционного эндоскопического гемостаза могут быть использованы: полидоканол, 70 % этиловый спирт и другие лекарственные средства.
По показаниям диагностическая и лечебная эндоскопия может быть выполнена под общим обезболиванием.
М. Козырев, И. Марковская
«Распознавание источника желудочно-кишечного кровотечения и его остановка» — статья из раздела Гастроэнтерология
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 609 | Нарушение авторских прав
|