АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IV. Антисекреторная фармакотерапия

Рекомендация 15. При желудочно-кишечных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ не рекомендуется применение блокаторов H₂-гистаминовых рецепторов (Н₂-блокаторов). Оценка D: «за» — 92 %, b — 8 %, доказательство I уровня.

В раннем метаанализе, выполненном Collins и Langman (1985) и включившем 27 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 2500 пациентов, показано, что при приеме Н₂-блокаторов может снижаться частота рецидивов кровотечения, хирургических вмешательств и летальности на 10, 20 и 30 % соответственно. Однако эти данные статистически достоверны лишь для оперативных вмешательств и летальности. В метаанализе Selby с соавт. (2000), основанном на 21 плацебо-контролируемом исследовании с участием 3566 пациентов, принимавших Н₂-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, показано статистически достоверное снижение частоты повторных кровотечений и хирургических вмешательств, вместе с тем влияния на летальность выявлено не было (табл. 3).

Последний метаанализ, выполненный Levin с соавт., показал, что внутривенное введение Н₂-блокаторов неэффективно при кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки, а при ЖКК из язв желудка риск рецидива кровотечения, частота оперативных вмешательств и летальности незначительно снижаются по сравнению с плацебо (7,2; 6,7 и 3,2 % соответственно). По данным метаанализа Bardou с соавт. (Универститет McGill), включавшего 16 исследований, никаких статистически достоверных преимуществ Н₂-блокаторов перед другими методами лечения выявлено не было. По последним данным, применение ингибиторов протонной помпы с целью профилактики рецидива кровотечения и снижения частоты оперативных вмешательств дает лучший эффект, чем Н₂-блокаторы. Таким образом, применение Н₂-блокаторов не является самым эффективным методом в лечении желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов ЖКТ и не может быть рекомендовано к широкому применению в подобных ситуациях.

Рекомендация 16. При острых неварикозных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ не рекомендуется применение соматостатина и октреотида. Оценка С: «за» — 96 %, b — 4 %, доказательство I уровня.

Метаанализ 14 исследований, в которых участвовали 1829 пациентов, принимавших соматостатин или октреотид (в сравнении с Н₂-блокаторами или плацебо), показал, что в основной группе отмечается некоторое снижение частоты повторных кровотечений, но вместе с тем эти данные не являются статистически достоверными. По данным метаанализа Bardou с соавт. (Университет McGill), применение соматостатин и октреотида не показало статистически достоверных преимуществ перед другими методами лечения. Эффективность октреотида в профилактике рецидива кровотечения равна или несколько выше, чем ранитидина, но достоверно ниже, чем при эндоскопической профилактике. Другие данные свидетельствуют, что соматостатин не имеет преимуществ перед ранитидином.

Рекомендация 17. Внутривенный болюс с последующей постоянной инфузией ИПП после эндоскопического гемостаза с высокой вероятностью позволяет предотвратить рецидив кровотечения. Оценка А: «за» — 100 %, доказательство I уровня.

В 4 рандомизированных исследованиях внутривенное введение высоких доз ИПП после эндоскопической остановки кровотечения показало лучшие результаты в профилактике развития повторных кровотечений по сравнению введением Н₂-блокаторами и плацебо, а в ряде случаев позволило сократить частоту хирургического гемостаза. По данным 2 последних метаанализов, ингибиторы протонной помпы в лечении продолжающегося и предотвращении повторного кровотечения более эффективны, чем Н₂-блокаторы. Однако только в одном из них частота хирургических вмешательств была ниже. В метаанализе Университета McGill было показано, что применение высоких доз ингибиторов протонной помпы после эндоскопического вмешательства (по сравнению с Н₂-блокаторами в виде монотерапии или в сочетании с соматостатином или плацебо) статистически достоверно снижает абсолютную частоту развития рецидива кровотечения, показатели летальности и повторных оперативных вмешательств. В данный метаанализ не было включено одно исследование, посвященное внутривенному применению омепразола (20 мг/сут), так как более 25 % пациентов имели низкий эндоскопический риск рецидива и полученные данные невозможно адекватно сравнивать с данными групп больных с высоким риском. В рандомизированном исследовании, выполненном Sung с соавт. и включавшем 156 пациентов с низким риском (некровоточащий сосуд в дне язвы или плотный сформированный сгусток), было показано, что сочетание внутривенного введения омепразола с эндоскопическими методами профилактики дает лучшие результаты, чем монотерапия ингибиторами протонной помпы. По данным RUGBE, терапия ИПП снижает частоту развития повторных кровотечений и уровень летальности как при высоком риске рецидива, так и при низком. Эти данные были получены в результате серии проспективных исследований.

Большинство исследователей считают, что наилучшие результаты могут быть получены при начальном болюсном введении 80 мг омепразола с последующей инфузией 8 мг/ч в течение 72 часов после эндоскопического гемостаза.

Рекомендация 18. У пациентов, ожидающих проведения эндоскопического исследования, необходимо рассмотреть возможность эмпирической терапии высокими дозами ингибиторов протонной помпы. Оценка С: «за» — 40 %, b — 32 %, с — 16 %, d — 12 %, доказательство III уровня.

В 2 исследованиях в Азии проводилось сравнение перорального приема омепразола (40 мг каждые 12 часов в течение 5 дней) с плацебо (без эндоскопического вмешательства) или с эндоскопической остановкой кровотечения инъекциями спирта у пациентов с высоким риском кровотечения. Еще в одной работе проводилось сравнение таких же доз омепразола после эндоскопического гемостаза с плацебо. Во всех этих работах было выявлено снижение частоты развития рецидива кровотечения. В исследовании, проведенном в Иране (данные были опубликованы после проведения нашей согласительной конференции), сравнивалась эффективность перорального приема омепразола (20 мг каждые 6 часов в течение 5 дней) после эндоскопического вмешательства и плацебо. Выявлено, что повторные кровотечения также развиваются значительно реже. Результаты азиатских исследований достаточно сложно переносить на западные популяции, так как могут быть определенные различия в физиологических характеристиках и метаболизме ингибиторов протонной помпы. По последним данным, применение ИПП до эндоскопического гемостаза может быть экономически оправдано.

Данная рекомендация подтверждает хороший профиль безопасности ИПП.

Пациенты с высоким риском рецидива нуждаются в инфузии ингибиторов протонной помпы, тогда как при низком риске достаточно перорального приема этих препаратов. Применение ингибиторов протонной помпы ни в коем случае не может заменить экстренную диагностическую эндоскопию и эндоскопическую остановку кровотечения.

Рекомендация 19. После эндоскопического гемостаза пациенты с низким риском рецидива кровотечения могут принимать пищу уже в течение первых суток. Оценка А: «за» — 88 %, b — 12 %, доказательство I уровня.

В серии рандомизированных исследований было показано, что при низком риске рецидива кровотечения время начала питания пациентов никак не влияет на ближайшие и отдаленные результаты лечения. Пациенты с выраженным кровотечением и эндоскопической картиной синдрома Меллори — Вейсса или язвой с низким риском рецидива кровотечения могут начинать принимать пищу и могут быть выписаны на амбулаторный этап после стабилизации состояния.

Рекомендация 20. Все пациенты с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должны быть обследованы на наличие Helicobacter pylori и при положительном результате получить эрадикационную терапию. Оценка А: «за» — 96 %, b — 4 %, доказательство I уровня.

Н.pylori является неспецифическим предиктором рецидива кровотечения. Эрадикация Н.pylori, как показано в серии метаанализов и ряде рандомизированных исследований, достоверно снижает риск повторного образования язвы и рецидива желудочно-кишечного кровотечения как осложнения язвенной болезни.

При остром кровотечении тесты на наличие Н.pylori часто могут быть ложноотрицательными. Таким образом, оптимальной тактикой является тестирование на Н.pylori в остром периоде, при отрицательном результате исследование необходимо повторить после купирования острого периода кровотечения. Смысла в экстренной внутривенной эрадикационной терапии нет — оптимальным подходом после лабораторного подтверждения инфицирования будет пероральный прием препаратов.

ЯЗВЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ПРИЕМОМ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Все вышеперечисленные рекомендации также применимы в случаях развития язв на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Роль селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 и эрадикации Н.pylori на фоне кровотечений из язв, обусловленных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, в рамках данной согласительной конференции не рассматривалась, так как основным направленнием работы была выработка стратегии ведения в неотложных ситуациях при кровотечениях.

ПЕРСПЕКТИВЫ

Ряд вопросов диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений остается пока нерешенным. Требуются дополнительные сравнительные исследования для определения эффективности эндоскопического клипирования сосудов, комбинированного эндогемостаза. До конца не разработана единая схема использования пероральных форм ингибиторов протонной помпы и перехода от внутривенного их введения на пероральный прием. Все еще обсуждаются оптимальные дозировки ИПП и длительность антисекреторной терапии. Несмотря на доказанную эффективность ИПП как класса, необходимы дальнейшие исследования эффективности внутривенного пантопразола. Большинство данных получены в исследованиях с использованием внутривенного омепразола.

Остается нерешенным вопрос о роли соматостатина и октреотида, не разработаны единые стратегии относительно педиатрической практики, интенсивной терапии, первичной и вторичной профилактики у пациентов, длительно принимающих ацетилсалициловую кислоту и нестероидные противовоспалительные препараты.

Наша согласительная конференция не претендует на окончательную истину, и с появлением новых данных ряд положений может пересматриваться и дополняться, однако использование в клинической практике данных рекомендаций непременно приведет к улучшению результатов лечения пациентов.

* Метод групповой экспертной оценки, при котором в несколько этапов обрабатываются мнения экспертов, не вступающих между собой в открытую дискуссию: несколько экспертов индивидуально отвечают на определенные вопросы. Затем результаты опроса обрабатываются и распространяются между участниками, после чего вновь проводится индивидуальный опрос, на котором экспертам предлагается выразить свое согласие/несогласие с мнениями других экспертов, скорректировать свою точку зрения и т.д. до тех пор, пока не будет достигнут консенсус. ↑

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 632 | Нарушение авторских прав