АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IV . Антисекреторная фармакотерапия

Рекомендация 15. При желудочно-кишечных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ не рекомен­дуется применение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторов). (Оценка D: «за» - 92%, b -8%, доказательство I уровня).

В раннем мета-анализе, выполненном Collins и Langman (1985) и включавшем 27 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 2500 пациентов показано, что при приеме Н2-блокаторов может происходить снижение частоты рецидивов кровотечения, хирургических вмешательств и летально­сти на 10, 20 и 30%, соответственно [148]. Однако эти данные статистически достоверны лишь для оперативных вмешательств и летальности. В мета-анализе Selby с соавт. (2000), основанном на 21 плацебо-контролиру-емом исследовании с участием 3566 пациентов, принимавших Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, показано статистически достоверное снижение частоты повторных кровотечений и хирургических вмешательств, вместе с тем, влияния на летальность выявлено не было (табл. 3) [149].

Последний мета-анализ, выполненный Levin с соавт., показал, что внутривенное введение Нг-блокаторов неэффективно при кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки, а при ЖКК из язв желудка риск рецидива кровотечения, частота оперативных вмешательств и летальность незначительно снижаются, по сравнению с плацебо (7,2%, 6,7% и 3,2% соответственно). По данным мета-анализа Bardou с соавт. (универститет McGill), включавшего 16 исследований [100,114,119,125,129, 132,137,151-159], никаких статистически достоверных преимуществ Н2-блокаторов перед другими методами лечения выявлено не было. По последним данным [160,161], применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) с целью профилактики рецидива кровотечения и снижения частоты оперативных вмешательств, дает лучший эффект, чем Н2-блокаторы. Та­ким образом, Н2-блокаторы не являются самым эффективным методом в лечении желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов ЖКТ и не могут быть ре­комендованы к широкому применению в подобных ситуациях.

Рекомендация 16. При острых неварикозных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ не рекомендуется применение соматостатина и октреотида. (Оценка С: «за» - 96%, b - 4%, доказательство I уровня).

Мета-анализ 14 исследований, в которых участвовали 1829 пациентов, принимавших соматостатин или октреотид, в сравнении с Н2-блокаторами или плацебо, показал, что в основной группе отмечается некоторое снижение частоты повторных кровотечений, но вместе с тем эти данные не являются статистически достоверными [162] По данным мета-анализа Bardou с соавт. (университет McGill), ни соматостатин, ни октреотид не показали статистически достоверных преимуществ перед другими методами лечения [132,153, 157,158,163]. Эффективность октреотида в профилактике рецидива кровотечения равна или несколько выше, чем ранитидина, но достоверно ниже, чем при эндоскопической профилактике [132,153,157]. По другим данным, соматостатин не имеет преимуществ перед ранитидином [158].

Рекомендация 17. Внутривенный болюс с последующей постоянной инфузией ИПП после эндоско­пического гемостаза с высокой вероятностью позволяет предотвратить рецидив кровотечения. (Оцен­ка А: голосовало за - 100%, доказательство I уровня).

В четырех рандомизированных исследованиях внутривенное введение высоких доз ИПП после эндоскопи­ческой остановки кровотечения показало лучшие ре­зультаты в профилактике развития повторных кровоте­чений по сравнению с Н2-блокаторами и плацебо, а в ря­де случаев, позволило сократить частоту хирургического гемостаза [151,164-166]. По данным двух последних ме­та-анализов, ингибиторы протонной помпы в лечении продолжающегося и предотвращении повторного крово­течения более эффективны, чем Н2-блокаторы [160,161]. Однако, только в одном из них частота хирургических вмешательств была ниже [161]. В мета-анализе уни­верситета McGill было показано, что применение высоких доз ингибиторов протонной помпы после эндоскопического вмешательства (по сравнению с Н2-блокаторами в виде монотерапии или в сочетании с соматостатином или плацебо) статистически достоверно снижает абсолютную частоту развития рецидива кровотечения, летальность и повторные оперативные вмешательства. В данный мета-анализ не было включено одно исследование, посвященное внутривенному применению омепразола (20 мг/сут.) [167], так как более 25% пациентов имели низкий эндоскопический риск рецидива и полученные данные невозможно адекватно сравнивать с группами больных с высоким риском. В рандомизированном исследовании, выполненном Sung с соавт. [168], и включавшем 156 пациентов с низким риском (некровоточащий сосуд в дне язвы или плотный сформированный сгусток) было показано, что сочетание внутривенного введения омепразола с эндоскопическими методами профилактики дает лучшие результаты, чем монотерапия ингибиторами протонной помпы. По данным RUGBE [4], терапия ингибиторами протонной помпы снижает частоту развития повторных кровотечений и летальность как при высоком риске рецидива, так и при низком. Эти данные были получены в результате серии проспективных исследований.

Большинство исследователей считают, что наилучшие результаты могут быть получены при начальном болюсном введении 80 мг омепразола с последующей инфузией 8 мг/ч в течение 72 ч после эндоскопического гемостаза.

Рекомендация 18. У пациентов, ожидающих проведение эндоскопического исследования необходимо рассмотреть возможность эмпирической терапии высокими дозами ингибиторов протонной помпы. (Оценка С: «за» - 40%, b - 32%, с - 16%, d - 12%, дока­зательство III уровня).

В двух исследованиях в Азии проводилось сравнение перорального приема омепразола (40 мг каждые 12 часов в течение 5 дней) с плацебо (без эндоскопического вмешательства [170], или с эндоскопической остановкой кровотечения инъекциями спирта у пациентов с высоким риском кровотечения [171]. Еще в одной работе проводилось сравнение таких же доз омепразола после эндоскопического гемостаза с плацебо [172]. Во всех этих работах было выявлено снижение частоты развития рецидива кровотечения. В исследовании, проведенном в Иране (данные были опубликованы после проведения нашей согласительной конференции), сравнивалась эффективность перорального приема омепразола (20 мг каждые 6 часов в течение 5 дней) после эндоскопического вмешательства и плацебо и оказалось, что повторные кровотечения также развиваются значительно реже [173]. Результаты азиатских исследований достаточно сложно переносить на западные популяции, так как могут быть определенные различия в физиологиче­ских характеристиках и метаболизме ингибиторов протонной помпы [174-177]. По последним данным [178,179], применение ингибиторов протонной помпы до эндоскопического гемостаза может быть экономически оправдано.

Данная рекомендация подтверждает великолепный профиль безопасности ИПП.

Пациенты с высоким риском рецидива нуждаются в инфузии ингибиторов протонной помпы, тогда как при низком риске достаточно перорального приема этих препаратов. Применение ингибиторов протонной помпы ни в коем случае не может заменить экстренную диагностическую эндоскопию и эндоскопическую остановку кровотечения.

Рекомендация 19. После эндоскопического гемостаза пациенты с низким риском рецидива кровотечения могут принимать пищу уже в течение первых суток. (Оценка А: «за» - 88%, b - 12%, доказательство I уровня).

В серии рандомизированных исследований было показано, что при низком риске рецидива кровотечения, время начала питания пациентов никак не влияет на ближайшие и отдаленные результаты лечения [180]. Па­циенты с выраженным кровотечением и эндоскопической картиной синдрома Меллори-Вейсса или язвой с низким риском рецидива кровотечения могут начинать питаться и могут быть выписаны на амбулаторный этап после стабилизации состояния.

Рекомендация 20. Все пациенты с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должны быть обследованы на наличие Helicobacter pylori и, при положительном результате, получить эрадикационную терапию. (Оценка А: «за» -96%, b - 4%, доказательство I уровня).

Н. pylori является неспецифическим предиктором рецидива кровотечения [181]. Эрадикация Н. pylori, как показано в серии мета-анализов и ряде рандомизированных исследований, достоверно снижает риск повторного образования язвы и рецидива желудочно-кишечного кровотечения, как осложнения язвенной болезни [182,183-187].

При остром кровотечении тесты на наличие Н. pylori часто могут быть ложноотрицательными [188-192]. Таким образом, оптимальной тактикой является тестирование на Н. pylori в остром периоде, при отрицательном результате, исследование необходимо повторить после купирования острого периода кровотечения. Смысла в экстренной внутривенной эрадикационной терапии нет, - оптимальным подходом после лабораторного подтверждения инфицирования будет пероральный прием препаратов.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 536 | Нарушение авторских прав