АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общая характеристика кровотечений из желудочно-кишечного тракта

Синдром кровотечения в гастроэнтерологической практике встречается достаточно часто, причем тенденций к значительному снижению его частоты не отмечено, несмотря на возросший уровень диагностики.

Объем кровопотери отличается большой вариабельностью — от незначительных до обильных, угрожающих жизни пациента, приводящих к развитию шока и острой анемии.

Чаще всего желудочно-кишечные кровотечения останавливаются самостоятельно, но при массивной кровопотере ожидание может быть чревато летальным исходом, поэтому, несмотря на внедрение новых эндоскопических методов лечения, хирургическое вмешательство зачастую остается средством выбора.

Летальность от кровотечений из желудочно-кишечного тракта зависит как от объема кровопотери, так и от того, насколько быстро больному была оказана специализированная помощь.

Поэтому на первое место при выявлении синдрома кровотечения ставится оценка степени тяжести состояния пациента и проведение противошоковых мероприятий (при необходимости).

Локализация кровотечения в 85 % случаев представлена верхним отделом желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), в 14 % — толстым кишечником и в 1 % случаев — тонкой кишкой.

Этиология и патогенез. Патогенетический механизм кровотечения имеет два основных фактора:

— обнажение и/или эрозия крупных сосудов при повреждениях эпителия слизистой оболочки;

— нарушение целостности сосудистой стенки при резком повышении внутрисосудистого давления или массивной травме желудочно-кишечного тракта.

Согласно первому механизму развиваются кровотечения из язв и эрозий желудка и пищевода, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при ишемическом и неспецифическом язвенном колитах, других инфекционных и идиопатических поражениях кишечника.

Резкое повышение давления в сосуде, приводящее к его разрыву, является основным механизмом развития кровотечения при варикозно расширенных венах пищевода, желудка и геморроидального сплетения, а также при дивертикулезе.

Классификация причин кровотечения.

I. Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:

— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

— варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка;

— острые язвы и эрозии желудка;

— Маллори-Вейсса синдром;

— полипы, доброкачественные и злокачественные новообразования желудка;

— эрозивный дуоденит;

— эрозивный (язвенный) эзофагит;

— прочие (травмы и ожоги слизистой пищевода и желудка, заболевания крови и др.).

II. Кишечные кровотечения:

— дивертикулез тонкого и толстого кишечника;

— полипы, доброкачественные и злокачественные новообразования тонкого и толстого кишечника;

— неспецифический язвенный колит;

— болезнь Крона;

— ишемический колит;

— лучевой энтерит, колит;

— варикозное расширение вен геморроидального сплетения.

Дифференциальная диагностика уровня желудочно-кишечного кровотечения. Кровавая рвота (рвота “кофейной гущей”) является патогномоничным признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако при кровотечении, источник которого локализован в двенадцатиперстной кишке, рвота кровью нехарактерна, поскольку пилорический сфинктер не позволяет кишечному содержимому попасть в желудок.

У таких больных основным симптомом кровотечения является мелена. При наличии мелены и болевого синдрома можно использовать для диагностики назогастральный зонд. При наличии крови в аспирате источником кровотечения являются желудок или пищевод.

Мелена может возникать не только при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Локализация его источника в тонкой или проксимальных участках толстой кишки обычно не приводит к появлению в стуле неизмененной крови, а характеризуется именно меленой. Однако следует помнить и о возможности прокрашивания стула черным при приеме ряда препаратов висмута и железа.

Наличие гематохезии патогномонично для кровотечения из дистальных отделов толстого кишечника. Однако при массивной кровопотере и быстрой эвакуации содержимого верхних отделов желудочно-кишечного тракта гематохезия в 10 % случаев имеет место. При незначительной кровопотере, источник которой локализован в любом из отделов желудочно-кишечного тракта, будет отмечаться положительная реакция на скрытую кровь.

Определение повышенного содержания в плазме крови остаточного азота и мочевины является дополнительным диагностическим критерием для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Объяснить ее только дополнительной абсорбцией крови из кишечника не удается, скорее всего азотемия в данном случае связана с выраженной гиповолемией.

Для точной локализации источника кровотечения используются методы эндоскопического, рентгенологического, ангиографического исследований. В настоящее время на первое место среди них выходят эндоскопические методы в связи с их широкими возможностями как в диагностическом, так и в терапевтическом плане.

Эндоскопия противопоказана в иноперабельных случаях, а также при подозрении на перфорацию стенки желудочно-кишечного тракта. Осложнения при эндоскопическом исследовании возникают лишь в 1 % случаев. Оно позволяет не только точно установить источник кровотечения, но и в ряде случаев остановить продолжающееся кровотечение без оперативного вмешательства.

Диагностическая эффективность эндоскопического метода значительно превышает результаты рентгенологического метода (даже двойного контрастирования). Срочность эндоскопического исследования определяется степенью кровопотери. Наиболее экстренно следует обследовать пациентов с цирротическими изменениями печени, поскольку при этом заболевании источником кровотечения могут оказаться не только варикозно расширенные вены пищевода и/или желудка.

При самостоятельной остановке кровотечения необходимость в экстренной эндоскопии отпадает, и вполне возможно провести рентгенологическое исследование с бариевой взвесью.

Ангиографическое исследование позволяет выявить такие тяжелые повреждения, как ишемия и инфаркт кишечника. Она позволяет, помимо этого, установить точную локализацию поврежденного сосуда при дивертикулярном кровотечении. Поэтому использование ангиографии предпочтительнее при предполагаемой локализации кровотечения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 584 | Нарушение авторских прав