АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Alan N. Barkun, доктор медицины, магистр (Клиническая эпидемиология); Marc Bardou, доктор медицины, доктор философии; Ernst J. Kuipers, доктор медицины; Joseph Sung, доктор медицины; Richard H. Hunt, доктор медицины; Myriam Martel, бакалавр; Paul Sinclair, магистр, от имени Международной рабочей группы по выработке консенсуса в области кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта *

* Список участвующих в голосовании членов группы

Содержание:

• Методы
• Заявления, вошедшие в рекомендации
• Перспективы
• Список литературы

Описание: Данные пересмотренные после 2003 г. и расширенные рекомендации по ведению пациентов с острым неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (КВОЖКТ) разработаны междисциплинарной группой, включающей 34 экспертов из 15 стран.

Методы: Были использованы Опросник по экспертизе и аттестации руководств (СОГЛАСНЫ) и протоколы независимых комитетов по этике. Источниками данных являлись оригинальные и опубликованные систематические обзоры; рандомизированные, клинические исследования; и рефераты, опубликованные до октября 2008 г. При оценке качества данных и ценности рекомендаций использовали Критерии оценки, разработки и анализа рекомендаций (GRADE).

Рекомендации: В рекомендациях подчеркивается важность ранней стратификации пациентов на группы высокого и низкого риска посредством использования валидированных прогностических шкал и раннего проведения эндоскопии (в течение 24 часов). Поражения, сопровождающиеся высоким риском, по-прежнему являются показанием к эндоскопическому гемостазу, при этом имеющиеся данные подтверждают целесообразность попыток удаления кровяных сгустков с помощью гемостатических, фармакологических или комбинированных методов лечения. Клипирование или термокоагуляция, отдельно или вместе с инъекций эпинефрина, признаны эффективными методами; не рекомендуется использовать инъекцию эпинефрина в качестве единственного подхода; повторная эндоскопия может оказываться полезной для определенных больных с высокой степенью риска, но не рекомендована для планового применения. Лечение ингибитором протонного насоса (ИПН) перед проведением эндоскопии может способствовать уменьшению эндоскопического повреждения; внутривенное введение высоких доз ИПН после успешного эндоскопического гемостаза снижает риск повторного кровотечения и смертности больных из группы высокого риска. Хотя отдельные больные могут быть выписаны вскоре после проведения эндоскопии, больные из группы высокого риска должны оставаться в стационаре в течение, по крайней мере, 72 часов после эндоскопического гемостаза. Пациентам с КВОЖКТ, нуждающимся в лечение нестероидными противовоспалительными средствами, для снижения риска повторного кровотечения рекомендуется назначать ИПН вместе с ингибитором циклооксигеназы 2. Пациентам с КВОЖКТ, нуждающимся во вторичной сердечно-сосудистой профилактике, следует возобновлять лечение ацетилсалициловой кислотой (АСК), как только риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превысит риск осложнений со стороны желудочно-кишечной системы (обычно в течение 7 суток; комбинация АСК + ИПН более предпочтительна? чем монотерапия клопидогрелем с точки зрения снижения риска повторного кровотечения.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (КВОЖКТ) представляет собой серьезную клиническую и экономическую проблему. Среди взрослого населения ежегодная заболеваемость составляет от 48 до 160 случаев в год на 100 000 человек (1-5), смертность, в целом - от 10% до 14% (5, 6). В США для больных с осложнениями и без осложнений неварикозных КВОЖКТ средняя продолжительность госпитализации составляет 4,4 и 2,7 дней при стоимости госпитализации 5632 и 3402 доллара США (2004 г.), соответственно (7).

Согласно некоторым данным (2, 4, 5) ежегодная частота КВОЖКТ снижается не фоне неизменной (3, 5) или снижающейся (8) частоты кровоточащей язвенной болезни, что преимущественно, связано с применением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК). В США в период с 1998 г. по 2006 г. смертность от КВОЖКТ снизилась на 23% (4); в Великобритании в период с 1993 г. по 2007 г. - на 40%, при этом в Канаде ((2) и в Нидерландах (с 1993 г. по 2003 г.) не изменилась (5).

Последние данные, полученных в разных странах, свидетельствуют о том, что разработанные ранее рекомендации, даже несмотря на недостаточное соблюдение, могут улучшить исходы (9-13). Кроме того, после того, как в 2002 г. были опубликованы Рекомендации Британского гастроэнтерологического общества (14) и в 2003 г. рекомендации консенсуса (15), появились новые данные, на основании которых предыдущие рекомендации должны быть пересмотрены. Мультидисциплинарная группа разработала международные рекомендации, отражающие современный уровень развития медицины (2009 г.), для того чтобы помочь клиницистам принимать информированные решения при ведении больных с неварикозными КВОЖКТ.

Язва желудка, осложненная кровотечением
Код протокола: H-S-033
Код (коды) по МКБ-10:
K25 Язва желудка
K28 Гастроеюнальная язва
K28.0 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением
K28.1 Гастроеюнальная язва острая с прободением
K28.2 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением и прободением
K28.4 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением
K28.5 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с прободением
K28.6 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением и

прободением
Определение: Термины «язва желудка», «язвенная болезнь желудка», «пептическая
язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ,
характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под
действием соляной кислоты и пепсина; заболевание ЖКТ, характеризующееся
образованием участков деструкции стенки желудка под действием различных факторов (
H. Pylori).
Классификация: По локализации – кардиальная, субкардиальная, тела, передней и
задней стенки, большой и малой кривизны. По форме – острая и хроническая.
Факторы риска:
Генетические факторы, которые способствуют возникновению ЯБ:
• высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты
• увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину
• дефицит ингибитора трипсина
• дефицит фукомукопротеидов
• повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи
• избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию
• гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке
• повышение образования пепсиногена
• недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов
• серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка
группа крови 0(1), положительный резус-фактор.
• наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК — HLA В5;
• врожденный дефицит антитрипсина,
• отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает
в 2,5 раза)
Реализуется наследственная склонность при неблагоприятных влияниях:
психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках
(курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном употреблении кофе). Важную роль в
реализации наследственной склонности к ЯБ отводят нестероидным
противовоспалительным средствам (НПВС).
Показания для госпитализации: - неэффективность проводимой эррадикационной
терапии
- осложнение язвы (озлакочествление, стенозирование просвета желудка, пенетрация,
прободение и кровотечение).
- наличие сопутствующих заболеваний требующих применения нестероидных
противовоспалительных препаратов.
- сопутствующий рефлюкс - эзофагит
- больные старше 60 лет с рецидивирующим заболеванием на фоне эррадикационной
терапии.
Диагностические критерии: в анамнезе язва, бледность кожи и слизистых, сухой язык,
частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем
нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД
снижается. ЦВД снижается с самого начала. При ректальном исследовании –
дегтеобразный стул.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы
4. Определение времени
5. Свертываемости капиллярной крови
6. Определение группы крови и резус фактора
7. Микрореакция
9. Определение общего белка
10. Определение белковых фракций
11. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв,
фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)
12. Определение АЛТ
13. Определение АЛТ
14. Определение билирубина
15. Эзофагогастродуоденоскопия
16. HbsAg, Anti-HCV.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости
2. ЭКГ
3. Гистологическое исследование ткани
4. Радионуклидное исследование (при продолжающемся кровотечении)

Код протокола: 06-0606
Профиль: хирургический
Этап: стационар с оперативным вмешательством Цель этапа: остановка кровотечения и стойкая ремиссия Длительность лечения (дней): 12
Коды МКБ: К25 Язва желудка
К28 Гастроеюнальная язва
К28.0 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением К28.1 Гастроеюнальная язва острая с прободением К28.2 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением и прободением К28.4 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением К28.5 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с прободением К28.6 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
Определение: Термины «язва желудка», «язвенная болезнь желудка», «пептическая язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина; заболевание ЖКТ, характеризующееся образованием участков деструкции стенки желудка под действием различных факторов (Н. Ру1оп).
Классификация: По локализации - кардиальная, субкардиальная, тела, передней и задней стенки, большой и малой кривизны. По форме - острая и хроническая. Факторы риска:
Генетические факторы, которые способствуют возникновению ЯБ:
высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты
увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину
дефицит ингибитора трипсина
дефицит фукомукопротеидов
повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи
избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию
гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке
повышение образования пепсиногена
недостаточность выработки секреторного 1§ А и простагландинов
серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор.
наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК — НЬА В5;
врожденный дефицит антитрипсина,
отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза)
Реализуется наследственная склонность при неблагоприятных влияниях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном употреблении кофе). Важную роль в реализации наследственной склонности к ЯБ отводят нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).
Поступление: экстренное
Критерии диагностики: в анамнезе язва, бледность кожи и слизистых, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается. ЦВД снижается с самого начала. При ректальном исследовании - дегтеобразный стул. Перечень основных диагностических мероприятий:
Общий анализ крови (6 параметров)
Общий анализ мочи
Определение глюкозы
Определение времени
Свертываемости капиллярной крови
Определение группы крови и Резус фактора
Гистологическое исследование ткани
Микрореакция
Определение общего белка
Определение белковых фракций
Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)
Определение АЛТ
Определение АЛТ
Определение билирубина
Радионуклидное исследование (при продолжающемся кровотечении)
Эзофагогастродуоденоскопия
НЬзА§, Апй-НСУ.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
УЗИ органов брюшной полости
ЭКГ
Гистологическое исследование ткани
Тактика лечения:
Консервативная попытка остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком. Комплексная гемостатическая терапия:
Инфузионная. е-Аминокапроновая кислота 5% - 200 мл, дицинон 250 мг, 2 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% - 10 мл, фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, гемофобин 3% - внутрь, викасол 1% - 3 мл в/м.
Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% раствор - 4 мл вместе с 100-150 мл 5% е-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 мин).
Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6,7,8.
ё) Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию. Коррекция волемических нарушений:
Восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная - 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.
Стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства.
Ликвидация метаболического ацидоза - гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл.
ё) Восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0-15,0 мл на 250 мл физиологического раствора.
е) Противоязвенная терапия таблетированная при остановке кровотечения: пилобакт. Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок отмывают до чистых воды. Если при настойчивом промывании не удается добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удается отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови. Операция: Резекция желудка
Другие типы операций: 44.41 ушивание язвы желудка
Показания к операции: продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения, массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, пожилой возраст больного.
Цель операции: выполнение надежного гемостаза путем удаления язвы или резекция желудка. Тактика операции. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция. При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка на передней стенке может быть иссечена, а на задней - прошита. Если состояние больного позволяет (АД более 100мм рт.ст.), то при кровоточащих язвах желудка может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
Послеоперационное ведение больных осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.
Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гематрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, раствор Рингера-Локка, витамины С, В, викасол). Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объема и состава инфузионной терапии. Антибиотикотерапия.
Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день - стол 1б и к концу 2 недели - стол 1.
Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2-3 день. На 3 день ставят очистительную клизму. Швы снимают: через один - на 4-5 дни, остальные - на 10 день.
Перечень основных медикаментов:
*Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
*Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл
*Метронидазол р-р 5мг/мл 100мл
* Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
* Инсулин растворимый раствор для инъекций 100 МЕ/мл
*Натрия хлорид 0.9% -500мл
Поливидон 400мл, фл
* Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
*Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
*Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
*Ранитидин таблетка 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций в ампуле 25 мг/мл
*Препараты, получаемые из крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)
*Аминометилбензойная кислота раствор для инъекций 50 мг/5 мл в ампуле
Этамзилат 250мг табл
*Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
*Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
*Бриллиантовый зеленый раствор спиртовый 1%, 2% во флаконе 10 мл, 20 мл
16. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл
Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий Этап: Остановка кровотечения, выздоровление

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют большую клиническую и экономическую проблему. Частота их развития составляет примерно 170 случаев на 100000 в год [1], а суммарные затраты в США составляют порядка 750 миллионов долларов в год [2]. В 50-70% случаев причиной неварикозных кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются пептические язвы [3,4]. Несмотря на проводимую терапию, летальность остается неизменной и колеблется от 6 до 8% [1,2,5]. Это может быть объяснено недостаточным применением эндоскопичесого гемостаза, а также возрастом пациентов и наличием у них значительного количества сопутствующих заболеваний. За исключением руководства Британского общества гастроэнтерологов [9], последняя публикация практического руководства состоялась более 10 лет назад [11,12]. С момента публикации руководства Британского общества гастроэнтерологов появилось много новых данных, систематических обзоров и метаанализов, которые вошли в данные рекомендации [13,14].

Методы

Разработка рекомендаций проводилась в соответствии с общеприянтыми стандартами [15,16]. С помощью 7-шагового подхода была оценены 37 критериев обоснованности [16-20]. Процесс разработки Рекомендаций представлен на рисунке.

Рис.1 Процесс разработки рекомендаций

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 715 | Нарушение авторских прав