АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III . Эндоскопическое лечение

Рекомендация 6. Раннее выполнение эндоскопического исследования (в первые 24 часа) с определением степени риска по клиническим и эндоскопическим критериям позволяет осуществить быструю выписку пациентов группы с низким риском развития рецидива. (Оценка А: «за» - 92%, b - 8%, доказательство I уровня); улучшить результаты лечения в группе высокого риска рецидива. (Оценка С: «за» -64%, b - 36%, доказательство И-2) и уменьшить расходы на стационарное лечение и диагностику. (Оценка А: «за» - 88%, b - 12%, доказательство I уровня).

Понятие «ранняя эндоскопия» по мнению различных авторов подразумевает ее выполнение в сроки 2-24 ча­са с момента поступления в стационар [41,73-77]. По данным RUGBE первичное эндоскопическое исследование в течение 24 часов с момента поступления в действительности выполняется 76% пациентам (в среднем, 23+38) [4]. Эти данные примерно совпадают с голландскими, по которым в Амстердаме ранняя эндоскопия выполняется 78% больным [42].

Большинство авторов [65,67,76,78-81] поддерживают идею выявления групп риска по результатам раннего эндоскопического исследования. Ни один из авторов не описывает значительных осложнений при амбулаторной терапии в группе низкого риска [65,67,73,75,78,79,82,83]. При ретроспективной оценке оказалось, что такой подход обеспечивает сокращение сроков стационарного пребывания пациентов и позволяет сузить показания к оперативному лечению [76].

В рандомизированном исследовании оказалось, что в группе высокого риска (поступление чистой крови по назогастральному зонду) раннее выполнение диагностической эндоскопии и соответствующее лечение поз­волило уменьшить потребность в трансфузионной терапии и достоверно сократило длительность госпитализации [74]. Сроки стационарного лечения достоверно уменьшаются при любой степени риска [66,69,73-76,82]. У пациентов с низкой степенью риска в двух рандомизированных исследованиях было показано, что, при использовании ранней эндоскопии, экономические затра­ты на лечение уменьшаются на 43-91% [73,75].

Рекомендация 7. Выявление индикаторов низкой степени риска рецидива кровотечения (чистое дно язвы или невыступающий тромбированный сосуд в виде окрашенного пятна на дне язвы) не является показанием к проведению эндоскопического гемостаза. (Оценка А: голосовало за 100%, доказательство I уровня). При наличии тромба в дне язвы нужно попытаться удалить его гемостатическим препаратом при помощи прицельного орошения, с соответствующей последующей обработкой повреждения. (Оценка А: «за» - 72%, b - 28%, доказательство I уровня).

Наличие признаков высокого риска (активное кровотечение или кровоточащий сосуд в дне язвы) является показанием к немедленному эндоскопиче­скому гемостазу. (Оценка А: голосовало за - 100%, доказательство I уровня).

В рекомендациях Согласительной конференции Национального Института здоровья (1989) считается, что при низком риске рецидива кровотечения эндоскопиче­ские методы лечения не показаны [11]. Вместе с тем, в двух мета-анализах [84,85] было показано, что после эндоскопической остановки кровотечения (независимо от степени риска) снижается частота рецидива, летальность и частота хирургических вмешательств. Современные эндоскопические технологии изучены в ме­таанализах в 56 различных исследованиях. Bardou с соавт. [13,14] показали, что при сравнении с фармакотерапией или плацебо, эндоскопическое лечение позволя­ет статистически достоверно снизить частоту повторных кровотечений, оперативных вмешательств и летальность.

Оптимальной тактикой при наличии сформированного сгустка крови в дне язвы является адекватная консервативная терапия и динамическое наблюдение. Риск повторного кровотечения в такой ситуации колеблется от 8% [86], до 25-29% [47,87]. В последних работах [23,24], появились данные о том, что и при сформированном сгустке эндоскопические методы лечения дают лучшие результаты, чем одна фармакотерапия.

Рекомендация 8. Ни один из растворов, применяемых для эндоскопической инъекционной терапии не имеет преимуществ перед другими. (Оценка А: «за» - 92%, b - 8%, доказательство I уровня).

В мета-анализе Bardou с соавт. [13,14], включавшем данные 38 исследований [52, 88-124], было показано, что ни один из препаратов для инъекционной терапии не имеет преимуществ перед другими. Никакой существенной разницы при сравнении эффективности эпинефрина, дистиллированной воды [52], цианоакрилата [107], эпинефрина в комбинации с этаноламином или полидоканолом [94,123], тромбина [89,104], тетрадецил сульфата [96], этанола [97,109] не было выявлено. Инъекция этанола дает лучший результат, чем введение в виде спрея эпинефрина с тромбином [103] и эпинефрина с полидоканолом [121]. В одном исследовании не было выявлено никаких достоверных различий между нормотоническим, гипертоническим раствором хлорида натрия, 50% глюкозой и чистым спиртом [108]. По некоторым данным, эффективность инъекций фибрина сравнима или несколько выше, чем при использовании полидоканола [90,120].

Рекомендация 9. Ни один из методов термокоагуляции не имеет особых преимуществ перед другими. (Оценка А: голосовало «за» 100%, доказательство I уровня).

В мета-анализе, выполненном Bardou с соавт. (университет McGill), и включавшем себя данные 20 исследований [93,95,100,105,106,110-112,116,122], было показано, что никаких статистически достоверных различий в эффективности термокоагуляции, мультиполярной электрокоагуляции или лазерной коагуляции (по сравнению с инъекционной терапией) нет. Лазеротерапия в экстренных ситуациях используется все реже вследствие высокой стоимости и громоздкости аппаратуры [134].

С развитием новых технологий появились еще менее инвазивные методики, такие, как аргоновая плазменная коагуляция [135]. Первые исследования показали, что данная методика является более безопасной, эффективной и простой в применении, чем стандартная электрокоагуляция. При сравнительном проспективном исследовании этой методики с термокоагуляцией у 41 пациента с кровоточащими пептическими язвами, оказалось, что гемостаз в случае применения аргоновой плазменной коагуляции наступает быстрее [126]. Однако объем исследования пока недостаточен для формулирования каких-либо статистически достоверных выводов. В крупном исследовании, с участием 185 пациентов, каких-либо достоверных различий между применением инъекционной терапии в сочетании с термокоагуляцией и инъекционной терапии в сочетании с аргоновой плазменной коагуляцией выявлено не было [136].

Рекомендация 10. Инъекционный эндоскопический гемостаз или термокоагуляция достаточно эффективны, однако сочетание этих методик обеспечивает лучшие результаты. (Оценка В: «за» -48%, доказательство I уровня).

В предыдущих мета-анализах, посвященных эффективности инъекционной терапии или термокоагуляции было показано, что, по сравнению с традиционными методами, риск кровотечения и летальность достоверно снижаются [84,85]. Комбинированная терапия дает лучшие результаты, чем фармакотерапия [23,24,137]. Bardou с соавт. [13,14] в 8 исследованиях провели сравнение эффективности комбинированного эндоскопического лечения (2 методики): инъекции эпинефрина в сочетании с термокоагуляцией в 5 работах [23,24,98,111,137], инъекции эпинефрина в сочетании с лазеротерапией в 2 исследованиях [102,113] и инъекции эпинефрина в сочетании с клипированием в 1 работе [99]. Оказалось, что по сравнению с только инъекционной терапией, термокоагуляцией или фармакотерапией, комбинированное лечение статистически достоверно снижает частоту развития повторных кровотечений. Летальность при применении комбинированной терапии также достоверно ниже. Вместе с тем, сочетание инъекционной терапии с лазерными технологиями не имеет каких-либо преимуществ пред моноинъекционными ме­тодиками [102,113].

Рекомендация 11. При высоком риске рецидива кровотечения перспективным методом эндоскопической профилактики и гемостаза является клипирование сосудов. (Оценка В: «за» - 44%, b - 52%, с -4%, доказательство I уровня).

В последнее время появился ряд рандомизирован­ных исследований, посвященных эффективности эндоскопического клипирования сосудов в виде монотерапии [99,127,138] или в комплексе комбинированной терапии [99,138,139]. Результаты этих исследований оказались спорными. Так, в двух из них [99,127] было показано, что клипирование дает лучшие результаты, чем инъекционная терапия или термокоагуляция, однако, в одной работе [138] результаты клипирования были хуже, чем результаты инъекционного лечения. При сравнении эффективности комбинированной терапии (клипирование и инъекции) [99,138,139], оказалось, что больших различий между методами нет. Эти различия можно объяснить техническими трудностями при выполнении клипирования. Вместе с тем, при успешном вмешательстве, результаты данной методики достаточно высоки. Таким образом, дальнейшее совершенствование техники откроет большие перспективы перед этим методом.

Рекомендация 12. Выполнение в плановом порядке повторных эндоскопических вмешательств не рекомендовано. (Оценка Е: «за» - 92%, b - 8%, доказа­тельство I уровня).

В настоящее время проведено 4 рандомизированных исследования, посвященных программируемым повторным эндоскопическим вмешательствам (ППЭ) после эндоскопической остановки кровотечения. Messmann с соавт. проводили сравнение между ППЭ и повторными вмешательствами, выполняемых лишь при рецидиве кровотечения, и оказалось, что повторные программируемые эндоскопические вмешательства никак не влияют на отдаленные результаты [140]. Villanueva с соавт. отметили несколько лучшие результаты при применении ППЭ, однако их данные статистически недостоверны [141]. Saeed с соавт. и Rutgeerts с соавт. не отметили ни­какой разницы в эффективности программируемых повторных вмешательств и эндоскопии, выполняемы в экстренном порядке при развитии рецидива кровотечения [120,142]. Единственным абсолютным показанием к выполнению повторной эндоскопии является незавершенное первичное эндоскопическое исследование из-за выраженного кровотечения.

Рекомендация 13. В случае рецидива кровотечения рекомендуется повторная попытка эндоскопического гемостаза. (Оценка А: голосовало «за» 100%, доказательство I уровня).

В настоящее время существует лишь одно рандомизированное исследование, в котором достоверно показано снижение летальности и осложнений при повторной эндоскопической остановке рецидива кровотечения по сравнению с хирургическим вмешательством [143]. Особенностью этого исследования был тот факт, что оно выполнялось в Гонконге, где заболеваемость ЖКК выше, чем в Северной Америке. Несомненно, что для большей достоверности и обоснованности требуются дальнейшие исследования в этом направлении.

Рекомендация 14. При неудаче эндоскопического гемостаза необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве. (Оценка В: голосовало за - 100%, доказательство II-2).

По данным RUGBE, продолжающееся кровотечение или его рецидив были отмечены у 14,1% пациентов, 6,5% было выполнено оперативное вмешательство [4]. Подобные данные были получены и в других крупных исследованиях [34,42,49,56,81,144-147]. В работе Lau с соавт. [143], в которой участвовали пациенты с высокого риска, у 27% при рецидиве кровотечения после попытки его эндоскопической остановки было выполнено хирургическое вмешательство. Таким образом, при неудачном эндоскопическом лечении у больных с высоким риском необходима ранняя консультация хирурга.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 690 | Нарушение авторских прав