АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. Раннее лечение острого инфаркта миокарда

Ряд вмешательств направлен на предупреждение осложнений и уменьшение вероятности неблагоприятных исходов заболевания. Очевидно, что они должны проводиться у всех больных с острым инфарктом миокарда, не имеющих противопоказаний (“по диагнозу”).

1. Восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии.
В настоящее время общепризнано, что наиболее важным в лечении острого инфаркта миокарда является быстрое полное восстановление и поддержание кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии. Для решения этой задачи разрабатываются более эффективные тромболитические агенты и режимы введения уже известных препаратов, совершенствуются внутрисосудистые методы реваскуляризации миокарда и сопутствующее лечение, однако основное место отводится времени, прошедшему после появления симптомов заболевания, до начала вмешательства.
В рекомендациях ЕКО отмечено, что время после обращения за помощью до начала тромболитической терапии (“от звонка до иглы”) должно составлять не более 90 мин. Время после поступления больного в стационар до начала лечения (“от двери до иглы”) не должно превышать 20 мин согласно предписаниям ЕКО или 30 мин по рекомендациям АКК/ААС и является важнейшим показателем организации работы медицинского учреждения.
Решение о необходимости применения ряда методов лечения при обострениях ИБС должно быть принято в кратчайшие сроки, в то время как сразу поставить точный диагноз возможно далеко не всегда. Поэтому с практической точки зрения при поступлении в стационар больного с затяжным приступом боли за грудиной, похожей по характеру на возникающую при ишемии миокарда, эксперты АКК/ААС предлагают выделять наличие острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на ЭКГ или острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Первое подразумевает сохранение окклюзии эпикардиальной коронарной артерии и необходимость мероприятий по восстановлению ее проходимости, второе – отсутствие показаний для подобных вмешательств. У больного с сохраняющимся болевым синдромом рекомендуется проводить частую повторную регистрацию ЭКГ (вплоть до ее мониторирования) для своевременного выявления показаний к применению вмешательств, способных обеспечить коронарную реперфузию.

1А. Тромболитическая терапия.
Эксперты ЕКО подчеркивают, что к настоящему времени убедительно продемонстрировано преобладание благоприятного влияния тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда над возможными побочными проявлениями. В первые 6 ч после начала заболевания это вмешательство позволяет предотвратить около 30 смертей на 1000 пациентов с признаками окклюзии коронарной артерии и превосходит по эффективности все другие известные способы медикаментозного лечения. Наибольшее уменьшение числа умерших отмечено среди больных с высоким риском неблагоприятного исхода (в возрасте старше 65 лет, при гипотонии, тахикардии, передней локализации инфаркта, повторном инфаркте, сахарном диабете и др.). Эффективность тромболитической терапии зависит, в первую очередь, от времени начала лечения и максимальна в ранние сроки заболевания.
Согласно рекомендациям ЕКО, показанием к тромболитической терапии является наличие на ЭКГ подъмов сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса у больных, поступивших в первые 12 ч после появления симптомов. Однако при сохранении боли и указанных выше изменений на ЭКГ полагают, что тромболитическая терапия может быть проведена и в более поздние сроки (до 24 ч после появления симптомов – вмешательство класса IIb). В рекомендациях АКК/ААС отмечено, что подъем сегмента ST должен превышать 0,1 мВ и необходимо присутствие этих изменений не менее, чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Под блокадой ножки пучка Гиса чаще подразумевают вновь возникшую или предположительно вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ. Поскольку данные об эффективности тромболитической терапии у больных старше 75 лет ограничены, для них это вмешательство отнесено к классу Ia. Кроме того, в рекомендациях АКК/ААС подчеркнуто, что при регистрации систолического АД выше 180 мм рт.ст. и/или диастолического АД выше 110 мм рт.ст. у больных с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания тромболитическая терапия является вмешательством класса IIb, в то время как у больных с низким риском ее следует считать абсолютно противопоказанной. До начала лечения необходимо снизить АД, однако нет доказательств, что вероятность геморрагического инсульта от этого уменьшается. При отсутствии указанных изменений на ЭКГ и в случаях, когда после появления симптомов заболевания прошло более суток, тромболитическая терапия в настоящее время не считается целесообразной.
К абсолютным противопоказаниям эксперты ЕКО относят тяжелую травму, хирургическое вмешательство или травму головы в предшествующие 3 мес, желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц, инсульт, склонность к кровотечениям и расслаивающую аневризму аорты. К относительным противопоказаниям относят преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес, лечение непрямыми антикоагулянтами, беременность, пункцию сосудов, не поддающихся прижатию, травматичную реанимацию, рефрактерную гипертензию (систолическое АД более 180 мм рт.ст.) и недавнее лечение сетчатки лазером. Подчеркивается, что сахарный диабет не является противопоказанием к тромболитической терапии, даже при наличии ретинопатии. В рекомендациях АКК/ААС абсолютно противопоказанной тромболитическая терапия считается при геморрагическом инсульте в анамнезе, любом другом инсульте в предшествующий год, внутричерепном новообразовании, активном внутреннем кровотечении (за исключением менструального), подозрении на расслаивающую аневризму аорты. Относительными противопоказаниями считаются травма (включая травму головы), крупное хирургическое вмешательство или внутреннее кровотечение в предшествующие 3 нед, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия при поступлении (более 180/110 мм рт.ст.), любая внутричерепная патология, не являющаяся абсолютным противопоказанием, травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация, склонность к кровотечениям, использование непрямых антикоагулянтов в терапевтической дозе (международное нормализованное отношение равно или превышает 2), пункция сосудов, не поддающихся прижатию, беременность, активная пептическая язва, хроническая тяжелая гипертензия в анамнезе.
Наиболее опасным осложнением тромболитической терапии является геморрагический инсульт, развивающийся обычно в первый день после лечения (примерно 4 дополнительных инсульта на 1000 леченных стрептокиназой, причем 2 из них фатальные и 1 с выраженным неврологическим дефицитом). К факторам риска относят возраст старше 75 лет и наличие систолической гипертензии. Увеличивается также частота тяжелых кровотечений (дополнительно у 7 на 1000 леченных при применении стрептокиназы). Есть основания полагать, что одним из основных факторов риска является пункция вен и особенно артерий в присутствии фибринолитического агента. Применение стрептокиназы и анизолированного активаторного комплекса стрептокиназы с плазминогеном может быть связано с развитием артериальной гипотонии. Эксперты ЕКО подчеркивают, что профилактическое введение стероидных гормонов всем больным для предупреждения гипотонии и аллергических реакций не показано. При появлении гипотонии рекомендуют временно прекратить инфузию тромболитика, поднять ноги больного. Редко требуется применение атропина или восполнение внутрисосудистого объема.
В рекомендациях ЕКО отмечено, что применение анизолированного активаторного комплекса стрептокиназы с плазминогеном или тканевого активатора плазминогена, вводимого за 3 ч, не имело преимущества перед стрептокиназой, но сопровождалось увеличением числа инсультов. Вместе с тем подчеркнуто, что есть указания на большую эффективность тканевого активатора плазминогена, вводимого в ускоренном режиме (за 90 мин), в сочетании с инфузией гепарина в течение 24 – 48 ч, особенно в ранние сроки заболевания у больных с обширным поражением миокарда и низким риском геморрагического инсульта. Однако не все эксперты считают преимущество этого режима клинически значимым, поскольку некоторое уменьшение числа умерших от инфаркта миокарда в сравнении с таковым при использовании стрептокиназы сопровождалось отчетливым увеличением числа внутричерепных кровотечений. При рецидиве инфаркта миокарда с появлением подъемов сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса на ЭКГ показано повторное проведение тромболитической терапии или прямая ангиопластика. Вместе с тем подчеркивается, что стрептокиназа или анизолированный активаторный комплекс стрептокиназы с плазминогеном не должны назначаться в период от 5 дней до 2 лет после их первоначального введения. Это ограничение не распространяется на тканевой активатор плазминогена и урокиназу.

1Б. Внутрисосудистые и хирургические методы.
Внутрисосудистый метод основан на механическом восстановлении просвета сосуда с помощью раздувающегося баллона (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика). В зависимости от ситуации, в которых он применяется при остром инфаркте миокарда, выделяют несколько видов вмешательства.
1. “Прямая” ангиопластика проводится как первичное вмешательство, без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии. Эксперты ЕКО подчеркивают, что проведение ангиопластики вместо тромболитической терапии оправдано только в случаях, когда ее выполнение возможно в пределах 1 ч после поступления больного в стационар. Полагают, что особо показана прямая ангиопластика при наличии кардиогенного шока, при высоком ожидаемом успехе от реканализации инфаркт-связанной артерии и при наличии противопоказаний к тромболитической терапии (при противопоказаниях, связанных с риском кровотечений – класс IIa, при иных противопоказаниях – класс IIb). Также полагают, что эффективность прямой ангиопластики может во многом зависеть от опытности персонала и организации работы учреждения. В связи с этим эксперты АКК/ААС рекомендуют рассматривать прямую ангиопластику в качестве альтернативы тромболитической терапии (вмешательство класса I) лишь в случаях, когда процедура проводится оператором, выполняющим более 75 ангиопластик в год, в учреждении, где количество вмешательств превышает 200 в год и результаты лечения соответствуют определенным стандартам (“коридору исходов”). Подчеркивается неполнота имеющихся данных о сравнительной эффективности прямой ангиопластики с более простой по выполнению тромболитической терапии и необходимость проведения крупных рандомизированных исследований.
2. Ангиопластика после успешного проведения тромболитической терапии (приведшей к восстановлению проходимости инфаркт-связанной артерии) у всех больных не рекомендуется (вмешательство класса III). В настоящее время предпочтение инвазивному лечению отдается только при возобновлении ишемии миокарда (в покое или при физической нагрузке), а также при сохраняющейся нестабильности гемодинамики – “отсроченно и выборочно” (вмешательство класса I).
3. “Спасительная” ангиопластика выполняется в случаях, когда несмотря на проведение тромболитической терапии сохраняется окклюзия инфаркт-связанной артерии. Вместе с тем экспертами ЕКО подчеркивается ограниченность данных о ее эффективности, а также ненадежность неинвазивных методов определения восстановления проходимости коронарной артерии. Предлагается обсуждать вопрос о целесообразности этого вмешательства, если через 90 мин после начала тромболитической терапии сохраняются болевой синдром и подъемы сегмента ST на ЭКГ [3].
Необходимо учитывать, что внутрисосудистое лечение больных с различными формами ИБС – быстро развивающаяся область и обсуждаемые рекомендации отражают состояние проблемы на 1996 г. Ожидается, что широкое применение внутрисосудистых протезов и усовершенствование антитромботического лечения смогут существенно повысить эффективность вмешательства.
В рекомендациях ЕКО отмечено, что хирургическая реваскуляризация (операция аортокоронарного шунтирования) в остром периоде инфаркта миокарда имеет ограниченное значение и может использоваться при невозможности выполнения или неудаче ангиопластики, а также у больных, нуждающихся в срочной хирургической коррекции дефекта межжелудочковой перегородки или митральной регургитации.

2. Аспирин.
В рекомендациях ЕКО подчеркивается, что аспирин необходимо назначать всем больным с острым коронарным синдромом, не имеющим противопоказаний, независимо от проведения тромболитической терапии. Рекомендуется суточная доза 150 – 160 мг (ЕКО) или 160 – 325 мг (АКК/ААС), причем при первом приеме таблетка перед проглатыванием должна быть разжевана. Применение аспирина позволяет предотвратить в целом 24 смерти на 1000 леченных, причем при сочетании с тромболитической терапией эффективность обоих вмешательств возрастает. Хотя для аспирина в отличие от тромболитической терапии нет определенных свидетельств зависимости эффекта от времени начала лечения, предлагается принимать препарат как можно раньше после выявления острого коронарного синдрома (вмешательство класса I при назначении с первых суток острого инфаркта миокарда). К противопоказаниям относят повышенную чувствительность, кровоточащую пептическую язву, тяжелое заболевание печени. Указывают на возможность бронхостазма у астматиков.

3. Гепарин.
Эксперты ЕКО подчеркивают, что накопленные к настоящему времени данные не свидетельствуют о необходимости применения гепарина у всех больных, подвергшихся тромболитической терапии и одновременно получающих аспирин (с возможным исключением для тканевого активатора плазминогена, вводимого в ускоренном режиме). Указывается на ограниченность сведений об эффективности гепарина при широком применении аспирина, бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпреврашающего фермента (АПФ) при остром коронарном синдроме с подъемами сегмента ST, когда вмешательства, направленные на реперфузию инфаркт-связанной артерии, по каким-либо причинам не проводились. В рекомендациях АКК/ААС применение гепарина рекомендуется при внутрисосудистой реваскуляризации миокарда (класс I), а также повышенном риске артериальных эмболий из левых отделов сердца (обширный или передний инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, предшествующие эмболии или тромб в полости левого желудочка – класс IIa).

3. Антиаритмические препараты.
Профилактическое применение лидокаина не рекомендуется (уменьшая вероятность легко устранимой фибрилляции желудочков, препарат повышает риск развития асистолии, так что в целом отмечена тенденция к увеличению числа умерших). Применение антиаритмических препаратов для предупреждения реперфузионных аритмий при проведении тромболитической терапии также не рекомендуется. Эксперты АКК/ААС указывают, что уменьшения частоты фибрилляции желудочков можно достигнуть при более широком использовании бета-блокаторов.

4. Бета-блокаторы.
Хотя при применении бета-блокаторов в остром периоде инфаркта миокарда успех лечения был сравнительно небольшим (6 предотвращенных смертей на 1000 леченных), их эффективность изучалась в основном у больных с невысоким риском неблагоприятного исхода, а сочетание с тромболитической терапией оценено только в одном небольшом исследовании (TIMI IIB), эксперты ЕКО указывают на целесообразность более широкого их использования. Особенно показано внутривенное введение бета-блокаторов, как полагают, при наличии тахикардии в отсутствие сердечной недостаточности, относительной гипертензии или боли, не проходящей после введения наркотических анальгетиков. Согласно рекомендациям АКК/ААС, помимо симптоматических показаний (сохраняющаяся или возобновляющаяся боль в грудной клетке, тахиаритмии) использование бета-блокаторов независимо от проведения тромболитической терапии в первые 12 ч после начала инфаркта миокарда отнесено к классу I. Подчеркивается, что первая доза препаратов этой группы дожна вводиться внутривенно. Примечательно, что в новой редакции рекомендаций АКК/ААС отсутствуют абсолютные противопоказания к назначению бета-блокаторов. К относительным противопоказаниям относят ЧСС менее 60 ударов в минуту, АД менее 100 мм рт.ст., умеренную или тяжелую левожелудочковую недостаточность, наличие признаков периферической гипоперфузии, длительность интервала PQ более 0,24 с, атриовентрикулярную блокаду II и III степени, тяжелые хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальную астму в анамнезе, тяжелые стенозирущие заболевания периферических сосудов и инсулинзависимый сахарный диабет.

5. Нитраты.
Применение нитратов у всех больных с первых суток острого инфаркта миокарда в крупных рандомизированных исследованиях не сопровождалось снижением летальности. Вместе с тем их результаты критикуются, поскольку во многих случаях инфузия нитроглицерина проводилась также в группе плацебо. Эксперты ЕКО полагают, что несмотря на существующую неоднозначность накопленные данные свидетельствуют о нецелесообразности использования нитратов у всех больных в остром периоде инфаркта.
В рекомендациях АКК/ААС внутривенная инфузия нитроглицерина в первые 24 – 48 ч после начала заболевания у больных с наличием сердечной недостаточности, большого переднего инфаркта миокарда, сохраняющейся ишемии миокарда или гипертензией отнесена к классу I, в первые 24 – 48 ч при неосложненном течении заболевания – к классу IIb. Более длительное применение нитратов у пациентов с сохраняющейся стенокардией или застоем в легких отнесено к классу I, при обширном инфаркте в отсутствие осложнений - к классу IIb. При систолическом АД менее 90 мм рт.ст. или выраженной брадикардии (ЧСС менее 50 ударов в минуту) введение нитроглицерина считается противопоказанным (класс III).

6. Антагонисты кальция.
Поскольку отмечена тенденция к увеличению числа неблагоприятных исходов при назначении антагонистов кальция в ранние сроки инфаркта миокарда, эксперты ЕКО полагают, что в остром периоде заболевания нет оснований рекомендовать их к широкому применению.

7. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
В ряде исследований продемонстрировано небольшое снижение летальности при назначении ингибиторов АПФ с первых суток инфаркта миокарда всем больным, не имеющим противопоказаний (гипотония, почечная недостаточность) – около 5 предотвращенных смертей на 1000 леченных. Не исключено, что вмешательство более эффективно у больных с высоким риском неблагоприятного течения заболевания (наличие сердечной недостаточности, предшествующий инфаркт миокарда). С другой стороны, существуют свидетельства большей эффективности препаратов этой группы при начале лечения в последующие несколько дней только в случаях, когда в остром периоде заболевания отмечались проявления левожелудочковой недостаточности. Эксперты ЕКО поддерживают оба этих подхода и полагают, что ингибиторы АПФ в ранние сроки заболевания целесообразно назначать больным, у которых сердечная недостаточность не исчезает быстро после проведения стандартных мероприятий. В рекомендациях АКК/ААС применение ингибиторов АПФ при подозрении на острый инфаркт миокарда в сочетании с подъемами сегмента ST в двух и более передних грудных отведениях ЭКГ или наличие сердечной недостаточности в первые 24 ч после начала заболевания отнесено к классу I. У других больных с подозрением на острый инфаркт миокарда использование ингибиторов АПФ в те же сроки отнесено к классу IIa. В крупных исследованиях при раннем начале лечения продемонстрирована эффективность каптоприла, лизиноприла и зофеноприла, однако эксперты ЕКО подчеркивают, что положительное влияние на клиническое течение заболевания можно считать свойством всех препаратов этой группы. Особое значение придают началу лечения, которое заключается в приеме внутрь малых разовых доз с постепенным их увеличением до полной рекомендуемой дозы в течение 24 – 48 ч.

8. Магний.
Эксперты ЕКО полагают, что в настоящее время нет достаточных доказательств эффективности внутривенной инфузии солей магния в остром периоде инфаркта миокарда и применение этого вмешательства у всех больных не может быть рекомендовано.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 823 | Нарушение авторских прав