АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IV. Лечение осложнений острого периода инфаркта миокарда

Подход к лечению осложнений острого инфаркта миокарда является симптоматическим.

1. Сердечная недостаточность.
Для ее своевременного выявления в остром периоде инфаркта миокарда указывают на необходимость повторной аускультации сердца (для выявления III тона) и легких, а также проведение рентгенографии грудной клетки. Для определения механизмов развития сердечной недостаточности рекомендуется проведение эхокардиографии.
Рекомендуется вдыхание кислорода через маску или носовые катетеры. В более легких случаях показано внутривенное введение фуросемида (10 – 40 мг), которое при необходимости повторяется с интервалами в 1 – 4 ч. Если адекватный ответ не был достигнут, применяется нитроглицерин (в виде внутривенной инфузии или перорально). Следует обсудить также целесообразность назначения ингибитора АПФ в ближайшие 24 – 48 ч.
В более тяжелых случаях нитроглицерин вводится внутривенно и рекомендуется предусмотреть возможность проведения инвазивного мониторирования давления заклинивания в легочной артерии и сердечного выброса. При наличии гипотонии рекомендуется инфузия допамина (особенно при наличии признаков плохой перфузии почек) или добутамина (в случаях, когда преобладает застой в легких). Возможно обсудить целесообразность назначения ангибиторов АПФ и ингибиторов фосфодиэстеразы. Необходимо определять газы крови и в случаях, когда артериальная гипоксемия (напряжение кислорода менее 60 мм рт.ст.) не исчезает при дыхании 100% кислородом, подаваемым через маску со скоростью 8 – 10 л/мин, а также адекватном использовании бронходилататоров, необходимо создание постоянного положительного давления в дыхательных путях.

2. Кардиогенный шок.
Диагноз основывается на выявлении снижения систолического АД менее 90 мм рт.ст. в сочетании с нарушениями гемодинамики, которые проявляются в виде периферической вазоконстрикции, малого отделения мочи (менее 20 мл/час), спутанности сознания и вялости. До установления диагноза кардиогенного шока необходимо исключить наличие гиповолемии, вазовагальных реакций, нарушения баланса электролитов, побочные действия лекарственных препаратов или аритмии в качестве причины гипотонии. Указывают также на необходимость проведения эокардиографии, мониторирования АД непосредственно в артерии и определения состояния гемодинамики при катетеризации легочной артерии с помощью плавающего катетера.
Из медикаментозных способов лечения кардиогенного шока рекомендуются проведение инфузии прессорных аминов и коррекция ацидоза. Согласно рекомендациям АКК/ААС допамин является препаратом выбора при снижении систолического АД менее 90 мм рт. ст. или на 30 мм рт.ст. ниже обычного. В случаях, когда АД не нормализуется при скорости инфузии допамина 20 мкг/кг/мин, необходимо введение норадреналина. В остальных случаях предпочтение следует отдать добутамину.
Причиной кардиогенного шока может быть инфаркт миокарда правого желудочка, заподозрить который можно при сочетании гипотонии с отсутствием застоя в легких и повышением давления в шейных венах у больных с нижним инфарктом миокарда. Эксперты ЕКО предлагают проводить регистрацию отведения V4R во всех случаях шока (или даже у всех больных с острым инфарктом миокарда), поскольку наличие в нем подъема сегмента ST достаточно характерно для инфаркта указанной локализации. При вовлечении в зону некроза правого желудочка по возможности следует исключить применение вазодилататоров (наркотические анальгетики, нитраты, мочегонные и ингибиторы АПФ). Во многих случаях повышению АД способствует увеличение преднагрузки для правого желудочка с помощью быстрого внутривенного введения жидкости (например, 200 мл физиологического раствора в течение 10 мин, далее инфузия 1 – 2 л за несколько часов, в дальнейшем 200 мл/ч). Подобное лечение требует тщательного наблюдения за состоянием гемодинамики и в случае недостаточной его эффективности рекомендуют начать инфузию добутамина. Необходимо также пытаться сохранить полноценную систолу правого предсердия (устранять пароксизмы мерцательной аритмии, проводить двухкамерную стимуляцию сердца при наличии атриовентрикулярных блокад высокой степени).
Увеличить число выживших больных могут, как полагают, прямая ангиопластика или оперативное вмешательство, предпринятые в ранние сроки заболевания (класс IIa). В качестве временной меры при ожидании этих вмешательств рассматривается проведение внутриаортальной баллонной контрапульсации.

3. Разрыв миокарда.
В случаях, когда разрыв свободной стенки сердца не приводит к немедленной смерти от электромеханической диссоциации (сохраняющаяся электрическая активность сердца в отсутствие пульса) единственным мероприятием по спасению жизни больного является немедленное оперативное вмешательство.
При появлении дефекта межжелудочковой перегородки указывается на возможность применения вазодилататоров (в частности, инфузии нитроглицерина) в отсутствие шока, однако, наиболее эффективным мероприятием является внутриаортальная баллонная контрапульсация. Подчеркивается, что при наличии кардиогенного шока только немедленная операция дает больному шанс на выживание.

4. Регургитация в митральном клапане.
При наличии кардиогенного шока, отека легких в сочетании с тяжелой митральной регургитацией показано немедленное оперативное вмешательство, при подготовке к которому целесообразно проводить внутриаортальную баллонную контрапульсацию. В менее тяжелых случаях при наличии застоя в легких экспертами ЕКО наибольшее значение придается восстановлению проходимости инфаркт-связанной артерии (при помощи тромболитической терапии или прямой ангиопластики).

5. Нарушения ритма.
Желудочковые экстрасистолы и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии, которые хорошо переносятся, специального лечения не требуют. Для лечения более длительных пароксизмов, способных вызвать снижение АД и сердечную недостаточность, препаратом выбора является лидокаин. Первым мероприятием для устранения желудочковой тахикардии с выраженным нарушением гемодинамики (гипотония, отек легких) или стенокардией, так же как и фибрилляции желудочков, является нанесение электрического разряда. В рекомендациях АКК/ААС отмечено, что данных для определения оптимального способа предупреждения повторного возникновения этих угрожающих жизни аритмий недостаточно. Указывают на целесообразность коррекции содержания электролитов в крови, кислотно-щелочного баланса и применения бета-блокаторов. В случаях, когда начата инфузия лидокаина, следует рассмотреть возможность ее прекращения через 6 – 24 ч (вмешательства класса IIa).
От желудочковой тахикардии следует отличать ускоренный идиовентрикулярный ритм, являющийся безопасным следствием реперфузии, при котором ЧСС не превышает 120 в 1 мин.
Пароксизмы мерцательной аритмии в остром периоде инфаркта миокарда часто связаны с тяжелым поражением левого желудочка и сердечной недостаточностью. При хорошей переносимости и отсутствии тахисистолии от специального лечения можно воздержаться, поскольку синусовый ритм часто восстанавливается самостоятельно. При наличии сердечной недостаточности необходимо ее лечение, для уменьшения ЧСС рекомендуется дигоксин. Для восстановления ритма при плохой переносимости аритмии может применяться электрическая кардиоверсия, которая, как отмечают, должна выполняться только при необходимости, поскольку велика вероятность возобновления аритмии. Для восстановления синусового ритма может быть эффективен амиодарон.
Подобный подход распространяется и на другие суправентрикулярные тахиаритмии. Эксперты ЕКО указывают, что для восстановления синусового ритма могут быть использованы массаж каротидного синуса, бета-блокаторы (в отсутствие противопоказаний), в то время как применение верапамила не рекомендуется.

6. Нарушения проводимости.
Для лечения синусовой брадикардии, сопровождающейся гипотонией, в первые часы инфаркта миокарда обычно достаточно внутривенного введения атропина. В более поздние сроки заболевания в подобной ситуации может потребоваться временная электрокардиостимуляция (ЭКС). Брадикардия, не сопровождающаяся ухудшением состояния больного, лечения не требует.
При атриовентрикулярной блокаде I степени лечение не требуется. При атриовентрикулярной блокале II степени 1-го типа при наличии гипотонии или сердечной недостаточности рекомендуют оценить эффективность атропина, при неудаче – начать ЭКС. В случае атриовентрикулярной блокады II степени 2-го типа или полной поперечной блокаде необходима установка эндокардиального электрода, причем ЭКС целесообразно начинать, когда брадикардия является причиной гипотонии или сердечной недостаточности. Необходимость установки электрода для эндокардиальной стимуляции следует обсуждать также в случаях развития блокады двух или трех ветвей ножек пучка Гиса. В рекомендациях ЕКО указывается, что при проведении тромболитической терапии или назначении антикоагулянтов необходимо избегать установки внутрисердечного электрода через подключичную вену.
При развитии асистолии в случае нахождения электрода для стимуляции в полости правого желудочка производят попытку ЭКС, в иных случаях экспертами ЕКО наряду со стандартными мерами сердечно-легочной реанимации рекомендуется наружная ЭКС.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 712 | Нарушение авторских прав