АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. Эндоскопическое лечение

Рекомендация 6. Раннее выполнение эндоскопического исследования (в первые 24 часа) с определением степени риска по клиническим и эндоскопическим критериям позволяет осуществить быструю выписку пациентов группы с низким риском развития рецидива (оценка А: «за» — 92 %, b — 8 %, доказательство I уровня), улучшить результаты лечения в группе высокого риска рецидива (оценка С: «за» — 64 %, b — 36 %, доказательство И-2), уменьшить расходы на стационарное лечение и диагностику (оценка А: «за» — 88 %, b — 12 %, доказательство I уровня).

Понятие «ранняя эндоскопия», по мнению различных авторов, подразумевает ее выполнение в срок 2–24 часа с момента поступления в стационар. По данным RUGBE, первичное эндоскопическое исследование в течение 24 часов с момента поступления в действительности выполняется 76 % пациентов (в среднем 23 + 38). Эти данные примерно совпадают с голландскими, по которым в Амстердаме ранняя эндоскопия выполняется 78 % больным.

Большинство авторов поддерживают идею выявления групп риска по результатам раннего эндоскопического исследования. Ни один из авторов не описывает значительных осложнений при амбулаторной терапии в группе низкого риска. При ретроспективной оценке выяснилось, что такой подход обеспечивает сокращение сроков стационарного пребывания пациентов и позволяет сузить показания к оперативному лечению.

В рандомизированном исследовании оказалось, что в группе высокого риска (поступление чистой крови по назогастральному зонду) раннее выполнение диагностической эндоскопии и соответствующее лечение позволили уменьшить потребность в трансфузионной терапии и достоверно сократить длительность госпитализации. Сроки стационарного лечения достоверно уменьшаются при любой степени риска. У пациентов с низкой степенью риска в двух рандомизированных исследованиях было показано, что при использовании ранней эндоскопии экономические затраты на лечение уменьшаются на 43–91 %.

Рекомендация 7. Выявление индикаторов низкой степени риска рецидива кровотечения (чистое дно язвы или невыступающий тромбированный сосуд в виде окрашенного пятна на дне язвы) не является показанием к проведению эндоскопического гемостаза (оценка А: «за» — 100 %, доказательство I уровня). При наличии тромба в дне язвы нужно попытаться удалить его гемостатическим препаратом при помощи прицельного орошения с соответствующей последующей обработкой повреждения. Оценка А: «за» — 72 %, b — 28 %, доказательство I уровня.

Наличие признаков высокого риска (активное кровотечение или кровоточащий сосуд в дне язвы) является показанием к немедленному эндоскопическому гемостазу. Оценка А: «за» — 100 %, доказательство I уровня.

В рекомендациях Согласительной конференции Национального института здоровья (1989) считается, что при низком риске рецидива кровотечения эндоскопические методы лечения не показаны. Вместе с тем в 2 метаанализах было показано, что после эндоскопической остановки кровотечения (независимо от степени риска) снижаются частота рецидива, уровень летальности и частота хирургических вмешательств. Современные эндоскопические технологии изучены в метаанализах в 56 различных исследованиях. Bardou с соавт. показали, что при сравнении с фармакотерапией или плацебо эндоскопическое лечение позволяет статистически достоверно снизить частоту повторных кровотечений, оперативных вмешательств и показатель летальности.

Оптимальной тактикой при наличии сформированного сгустка крови в дне язвы является адекватная консервативная терапия и динамическое наблюдение. Риск повторного кровотечения в такой ситуации колеблется от 8 до 25–29 %. В последних работах появились данные о том, что и при сформированном сгустке эндоскопические методы лечения дают лучшие результаты, чем одна фармакотерапия.

Рекомендация 8. Ни один из растворов, применяемых для эндоскопической инъекционной терапии, не имеет преимуществ перед другими. Оценка А: «за» — 92 %, b — 8 %, доказательство I уровня.

В метаанализе Bardou с соавт., включавшем данные 38 исследований, было показано, что ни один из препаратов для инъекционной терапии не имеет преимуществ перед другими. Никакой существенной разницы при сравнении эффективности эпинефрина, дистиллированной воды, цианоакрилата, эпинефрина в комбинации с этаноламином или полидоканолом, тромбина, тетрадецила сульфата, этанола не было выявлено. Инъекция этанола дает лучший результат, чем введение в виде спрея эпинефрина с тромбином и эпинефрина с полидоканолом. В одном исследовании не было выявлено никаких достоверных различий между нормотоническим, гипертоническим раствором хлорида натрия, 50% глюкозой и чистым спиртом. По некоторым данным, эффективность инъекций фибрина сравнима или несколько выше, чем при использовании полидоканола.

Рекомендация 9. Ни один из методов термокоагуляции не имеет особых преимуществ перед другими. Оценка А: «за» — 100 %, доказательство I уровня.

В метаанализе, выполненном Bardou с соавт. (Университет McGill) и включившем в себя данные 20 исследований, было показано, что никаких статистически достоверных различий в эффективности термокоагуляции, мультиполярной электрокоагуляции или лазерной коагуляции (по сравнению с инъекционной терапией) нет. Лазеротерапия в экстренных ситуациях используется все реже вследствие высокой стоимости и громоздкости аппаратуры.

С развитием новых технологий появились еще менее инвазивные методики, такие как аргоновая плазменная коагуляция. Первые исследования показали, что данная методика является более безопасной, эффективной и простой в применении, чем стандартная электрокоагуляция. При сравнительном проспективном исследовании этой методики с термокоагуляцией у 41 пациента с кровоточащими пептическими язвами оказалось, что гемостаз в случае применения аргоновой плазменной коагуляции наступает быстрее. Однако объем исследования пока недостаточен для формулирования каких-либо статистически достоверных выводов. В крупном исследовании с участием 185 пациентов каких-либо достоверных различий между применением инъекционной терапии в сочетании с термокоагуляцией и инъекционной терапии в сочетании с аргоновой плазменной коагуляцией выявлено не было.

Рекомендация 10. Инъекционный эндоскопический гемостаз или термокоагуляция достаточно эффективны, однако сочетание этих методик обеспечивает лучшие результаты. Оценка В: «за» — 48 %, доказательство I уровня.

В предыдущих метаанализах, посвященных эффективности инъекционной терапии или термокоагуляции, было показано, что по сравнению с традиционными методами показатели риска кровотечения и летальности достоверно снижаются. Комбинированная терапия дает лучшие результаты, чем фармакотерапия. Bardou с соавт. в 8 исследованиях провели сравнение эффективности комбинированного эндоскопического лечения (2 методики): инъекции эпинефрина в сочетании с термокоагуляцией — в 5 работах; инъекции эпинефрина в сочетании с лазеротерапией — в 2 исследованиях; инъекции эпинефрина в сочетании с клипированием — в 1 работе. Оказалось, что по сравнению с только инъекционной терапией, термокоагуляцией или фармакотерапией комбинированное лечение статистически достоверно снижает частоту развития повторных кровотечений. Уровень летальности при применении комбинированной терапии также достоверно ниже. Вместе с тем сочетание инъекционной терапии с лазерными технологиями не имеет каких-либо преимуществ перед моноинъекционными методиками.

Рекомендация 11. При высоком риске рецидива кровотечения перспективным методом эндоскопической профилактики и гемостаза является клипирование сосудов. Оценка В: «за» — 44 %, b — 52 %, с — 4 %, доказательство I уровня.

В последнее время появился ряд рандомизированных исследований, посвященных эффективности эндоскопического клипирования сосудов в виде монотерапии или в комплексе комбинированной терапии. Результаты этих исследований оказались спорными. Так, в 2 из них было показано, что клипирование дает лучшие результаты, чем инъекционная терапия или термокоагуляция, однако в одной работе результаты клипирования были хуже, чем результаты инъекционного лечения. При сравнении эффективности комбинированной терапии (клипирование и инъекции) оказалось, что больших различий между методами нет. Эти различия можно объяснить техническими трудностями при выполнении клипирования. Вместе с тем при успешном вмешательстве результаты данной методики достаточно высоки. Таким образом, дальнейшее совершенствование техники откроет большие перспективы перед этим методом.

Рекомендация 12. Выполнение в плановом порядке повторных эндоскопических вмешательств не рекомендовано. Оценка Е: «за» — 92 %, b — 8 %, доказательство I уровня.

В настоящее время проведено 4 рандомизированных исследования, посвященных программируемым повторным эндоскопическим вмешательствам (ППЭ) после эндоскопической остановки кровотечения. Messmann с соавт. проводили сравнение между ППЭ и повторными вмешательствами, выполняемыми лишь при рецидиве кровотечения. Выявлено, что повторные программируемые эндоскопические вмешательства никак не влияют на отдаленные результаты. Villanueva с соавт. отметили несколько лучшие результаты при применении ППЭ, однако их данные статистически недостоверны. Saeed с соавт. и Rutgeerts с соавт. не отметили никакой разницы в эффективности программируемых повторных вмешательств и эндоскопии, выполняемых в экстренном порядке при развитии рецидива кровотечения. Единственным абсолютным показанием к выполнению повторной эндоскопии является незавершенное первичное эндоскопическое исследование из-за выраженного кровотечения.

Рекомендация 13. В случае рецидива кровотечения рекомендуется повторная попытка эндоскопического гемостаза. Оценка А: «за» — 100 %, доказательство I уровня.

Существует лишь одно рандомизированное исследование, в котором достоверно показано снижение уровня летальности и осложнений при повторной эндоскопической остановке рецидива кровотечения по сравнению с хирургическим вмешательством. Особенностью этого исследования было то, что оно выполнялось в Гонконге, где заболеваемость ЖКК выше, чем в Северной Америке. Несомненно, для большей достоверности и обоснованности потребуются дальнейшие исследования в этом направлении.

Рекомендация 14. При неудаче эндоскопического гемостаза необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве. Оценка В: «за» — 100 %, доказательство II-2.

По данным RUGBE, продолжающееся кровотечение или его рецидив были отмечены у 14,1 % пациентов, 6,5 % больных было выполнено оперативное вмешательство. Подобные данные получены и в других крупных исследованиях. В работе Lau с соавт., в которой участвовали пациенты с высоким риском, у 27 % при рецидиве кровотечения после попытки его эндоскопической остановки было выполнено хирургическое вмешательство. Таким образом, при неудачном эндоскопическом лечении у больных с высоким риском необходима ранняя консультация хирурга.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 617 | Нарушение авторских прав