АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

1) ФИО больного,

2) Возраст,

3) Отделение,

4) Профессия,

5) Работает/не работает в настоящее время/пенсионер,

6) Группа инвалидности (и по какому заболеванию),

7) Даты курации.

II. СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Жалобы: (при поступлении в клинику и на момент осмотра):

Анамнез данного заболевания (от развития первых симптомов до момента курации):

Анамнез жизни (включая перенесенные заболевания, травмы, операции):

Аллергоанамнез:

Объективное состояние больного

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)
Телосложение: (а-нормо-гиперстеник, истощение, ожирение)
Кожные покровы и слизистые оболочки:

Органы дыхания

Частота дыхания:
Патологическое дыхание (Чейн-Стокса, Кусмауля, др.):
Аускультация легких:
Насыщение гемоглобина кислородом (SpO2 %):

Органы кровообращения

Частота сердечных сокращений: Аритмия:
Аускультация сердца: Сердечные шумы:
Артериальное давление (на двух руках):
Пальпация и аускультация сонных артерий:

Органы пищеварения

Аппетит, режим питания, предпочтения в рационе (овощи, мучное, мясо, рыба, жареное, жирное, сладкое и т.п.)
Язык: (цвет, налет, следы прикуса)
Живот: (форма, перкуссия, пальпация, наличие болезненности, симптомы раздражения брюшины, перистальтика кишечника)
Печень (перкуссия, пальпация, границы)
Дефекация (контролирует/не контролирует, регулярность и периодичность, склонность к запорам).

Органы мочеотделения

Мочеиспускание (контролирует/не контролирует, свободное, непроизвольное, задержка, императивные позывы); Симптом поколачивания; Перкуссия мочевого пузыря (выступает ли из-за лона).

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Общемозговые симптомы

Сознание – ясное, степень угнетения сознания (по классификации А.Н. Коновалова):

оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.

сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция);

кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;

кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;

кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток.
Несистемное головокружение (чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости).
Тошнота, рвота.
Общесудорожные припадки.

Менингеальные симптомы

Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези.
Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых.

Очаговые симптомы

Черепные нервы

I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева); дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.
II пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота); Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения); гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная);
Зрительные галлюцинации – есть, нет.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали.
Зрачки OD > < = OS, деформированы; ширина зрачков: соответствует освещенности, миоз (узкие), мидриаз (широкие).
Фотореакции прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует (справа, слева).
Парез взора, тоническое отведение глаз: вправо, влево.
V (n. trigeminus). Чувствительность на лице – сохранена, снижена: невральный тип (I, II, III ветви); сегментарный тип (внутренняя, средняя, наружная скобки); проводниковый тип (справа, слева).
Сила жевательных мышц – сохранена; снижена (справа, слева).
Корнеальные рефлексы – сохранены, снижены, отсутствуют (справа, слева).
Мандибулярный рефлекс – не изменен, повышен.
VII (n. facialis). Мимическая мускулатура. Лицо симметрично, парез мимических мышц: центральный – сглажена носогубная складка, периферический – невозможность поднять бровь, зажмурить глаз, сглажена носогубная складка (справа, слева).
Нарушение вкуса на передних 2/3 языка (справа, слева);
Лакримация (слезотечение), сухость склеры; гиперакузия (повышенное звуковосприятие).
VIII (n.vestibulocohlearis). Слух сохранен, снижен, отсутствует (справа, слева). Вестибулярный синдром – отсутствует; системное головокружение; тошнота, рвота; нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно- мелко-размашистый), атаксия, снижение мышечного тонуса.
IX (n.glossopharingeus), X (n. vagus). Глотание – сохранено, а- дисфагия. Фонация –сохранена, а- дисфония. Артикуляция – сохранена, а- дизартрия.
Бульбарный синдром – парез мягкого неба (справа, слева), снижение глоточного рефлекса (справа, слева). Псевдобульбарный синдром – парез мягкого неба с 2-х сторон (есть, нет), повышение глоточных рефлексов (есть, нет), рефлексы орального автоматизма (дистанс–оральный, ладонно-подбородочный, назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач. Нарушение вкуса на задней 1/3 языка (справа, слева). Сухость во рту (есть, нет).
XI (n. accessorius). Сила трапецевидной мышцы, сила кивательной мышцы (не изменена, снижена, справа, слева).
XII (n. hypoglossus). Язык по средней линии, девиация языка вправо, влево; гипотрофия языка, фибрилляции (есть, нет).

Двигательная система

Объем активных движений в конечностях – полный, ограничен (проба Барре верхняя и нижняя; проба с противоудержанием, пронационный феномен, сиптом ротираванной стопы Боголепова и др.)
Гемипарез, монопарез, тетрапарез, парапарез со снижением мышечной силы до___ баллов в руке и ___ баллов в ноге (справа, слева).
Мышечный тонус – не изменен, повышен: спастический, пластический; снижен (в каких группах мышц).
Сухожильные рефлексы – не изменены, снижены, повышены (с сухожилия бицепса С5-6, трицепса С7-8, коленный L2-4, ахиллов S1-2) справа, слева.
Клонусы – подбородка, кисти, ягодичных мышц, коленной чашечки, стопы, (справа, слева).
Периостальные рефлексы – карпо-радиальный С5-8 (не изменен, снижен, повышен, справа, слева).
Поверхностные рефлексы – брюшные, кремастерный, подошвенные (не изменены, снижены).
Патологические рефлексы – разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера и др.), сгибательные (Якобсона-Ласка, Россолимо, Бехтерева I и II, Жуковского и др.).
Защитные рефлексы – укоротительный, удлинительный (уровень с которого вызывается рефлекс).
Патологические синкинезии – глобальная, координаторная, имитационная.
Фасцикуляции, фибрилляци (в каких группах мышц).
Гипоторофия, гипертрофия (в каких группах мышц).
Тремор (в покое, при движениях, частота).
Гиперкинезы – хорея, атетоз, тремор, миоклонии, тики (простые/сложные; моторные, вокальные), дистонии (блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная, спастическая кривошея, писчий спазм, дистония стопы, торсионная дистония).

Система координации

Статическая атаксия – поза Ромберга, проба на синергию Бабинского.
Динамическая атаксия – пальценосовая, пяточноколенная, указательная проба, симптом Стюарта-Холмса, проба Шильдера, проба на диадохокинез, пробы на дисметрию (отрицательные, положительные).
Скандированная речь. Нистагм. Микро- или мегалография.
Походка – не изменена, атактическая, степпаж, штампующая, проба «звезды».

Система чувствительности

Виды чувствительности:

Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная;

Глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса;

Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство.

Характер нарушений чувствительности:

Анестезия – полная потеря того или иного вида чувствительности;

Гепестезия – снижение того или иного вида чувствительности;

Гиперестезия – повышение того или иного вида чувствительности;

Гиперпатия – извращение чувствительности с неприятной болью;

Дизестезия – извращение чувствительности (холодное кажется, горячим; прикосновение – как боль);

Парестезии – ощущение холода, онемения, покалывания, ползания «мурашек» возникающее без нарушения внешних раздражений;

Боли – ноющие, тупые, колющие, пульсирующие, режущие и др.

Типы распределения нарушений чувствительности:

невральный – указать нерв;

полиневритичекий – «носки» и/или «перчатки»;

сегментарный (корешковый) – указать сегмент, наличие боли, симптомов натяжения;

сегментарный диссоциированный – указать сегмент;

проводниковый спинальный – моно, геми, пара, тетра тип; уровень поражения по сегментам;

проводниковый церебральный – моно, геми тип, тетра тип.

Высшие психические функции

Афазии:

Эфферентная моторная (Брока) – полное отсутствие экспрессивной речи/эмбол/персеверации;

Афферентная моторная – нарушение произнесения близкоартикулируемых звуков (стол-слон-стон);

Сенсорная (Вернике) – нарушение экспрессивной речи и импрессивной речи (литеральные и вербальные парафазии «словесный салат»);

Оптико-мнестическая – нарушения связей между зрительным образом предмета и его названием;

Акустико-мнестическая – снижение слухо-речевой памяти, невозможность запомнить серию из 3-5-10 слов, обеднение речи;

Семантическая – нарушение понимания сложных логико-граматических конструкций («Отец брата, брат отца. Один и тот же человек?») временных и сравнительных отношений («Квадрат под кругом, круг над квадратом. Какой предмет выше?»), предлогов.

Динамическая – отсутствует развернутая речь, нет даже элементарных фраз.

Тотальная; сенсо-моторная.

Апраксии:

Кинетическая – тест «кулак-ребро-ладонь»;

Кинестетическая – тест «перенес позы».

Агнозии: зрительная (предметная, лицевая, буквенная, симультантная), слуховая, обонятельная, вкусовая, астереогнозия, анозогнозия, аутотопогнозия.

Амнезии: нарушение краткосрочной памяти, нарушения долгосрочной памяти.

Вегетативная система

Дермографизм – красный, белый, разлитой, возвышенный.
Симптом Бернара-Горнера (симпатическая денервация глаза) – сужение глазной щели, миоз, гипогидроз 1/2 лица (справа, слева).
Клиностатическая проба – ЧСС, АД стоя ЧСС, АД лежа.
Ортостатическая проба – ЧСС, АД лежа ЧСС, АД стоя,
Проба Ашнера.

III. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И РИСУНОК ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Необходимо указать уровень и локализацию очага поражения нервной системы. Топический диагноз пишется ТОЛЬКО на основании данных неврологического статуса БЕЗ УЧЕТА данных КТ/МРТ головного мозга. На рисунке НЕ УКАЗЫВАЮТСЯ сосуды мозга и бассейны его кровоснабжения.

IV. НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Необходимо определить, к какой группе неврологических заболеваний (нозологии) относится данная патология. Нозологический диагноз пишется на основании жалоб, данных анамнеза болезни и жизни пациента, неврологического статуса БЕЗ УЧЕТА ДАННЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЙ. В зависимости от имеющихся данных можно предполагать несколько нозологических диагнозов.

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Назначается в зависимости от нозологического диагноза (диагнозов). Результаты обследований выписываются из истории болезни.

VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании: жалоб (….), данных анамнеза (…..), данных клинического и неврологического осмотра (…..), данных дополнительного обследования (………) пациенту поставлен клинический диагноз: (……..).

При наличии у больного инсульта ОБЯЗАТЕЛЬНО указывается его патогенетический тип!

VII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Все назначения должны быть выполнены в СООТВЕТСТВИИ с поставленным(ми) диагнозом(амии).

режим (постельный, палатный, стационарный, амбулаторный);

№ лечебного стола по Певзнеру, способ и режим кормления;

медикаментозная терапия (класс и группа препаратов, конкретный препарат, дозировка и способ приема, обоснование его назначения);

немедикаментозная терапия (реабилитационные мероприятия, массаж, ЛФК, физиотерапия и др.).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1268 | Нарушение авторских прав