Бактеріоносійство

Дифтерія мигдаликів легкого ступеня тяжкості:

- початок гострий;

- температура тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 дні;

- збільшення мигдаликів рівномірне кулясте;

- гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком;

- наліт фібринозного або частково фібринозного характеру – (еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не кровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого, або білого кольору;

- може бути наліт, розміщений на мигдаликах гнійного характеру;

- біль у горлі незначний;

- регіонарний підщелепний лімфаденіт;

- головний біль, слабкість, кволість;

- епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим, або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів середньотяжка:

- гострий початок;

- температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;

- біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;

- збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;

- гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;

- наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;

- набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією;

- регіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт;

- головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота;

- блідість шкіри;

- тахікардія;

- епідеміологічні дані - контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів тяжка:

- гострий початок;

- температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;

- головний біль, слабкість, кволість, ломота в м”язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;

- біль у животі;

- біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання;

- блідість шкіри, периоральний ціаноз;

- різко виражений набряк мигдаликів та м”яких тканин ротоглотки дифузного характеру;

- наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м”якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;

- гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;

- регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;

- запах з рота солодко-гнильний, приторний;

- набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний);

- геморагії на слизовій оболонці твердого та м”якого піднебіння;

- ранні ускладнення.

Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:

- дуже гострий початок;

- біль в горлі при ковтанні;

- біль в ділянці шиї;

- біль при відкриванні рота;

- біль при пальпації лімфатичних вузлів;

- температура тіла гектична;

- прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;

- набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;

- гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;

- регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;

- наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.

Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахе.т, дифтерійний круп):

- початок поступовий;

- температура тіла субфебрильна;

- осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія;

- кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний;

- швидке наростання симптомів дихальної недостатності;

- у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;

- характерна стадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична;

- в асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми.

- під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв'язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;

- часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.

Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт):

- утруднення носового дихання;

- гугнявість голосу;

- біль в горлі з іррадіацією у вуха;

- виділення з носу сукровично-гнійні;

- відсутнє видиме запалення у порожнині носа;

- при задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки;

- "списоподібний" наліт, який сповзає по задній стінці глотки;

- регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;

- прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).

Дифтерія переднього відділу носа:

- утруднення носового дихання і смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров”янисто-гнійним виділенням;

- подразненням шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та тріщинами;

- температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна;

- в”ялий тривалий затяжний перебіг;

- під час риноскопії – типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перегородці носа а іноді поверхневі ерозії, можуть бути на раковинах, дні носу, у навколоносових пазухах;

- починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину носа;

- набряки у ділянці перенісся, щік, під очима – при тяжкій формі.

Дифтерія іншої локалізації:

- відноситься ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунку);

- частіше комбінується з дифтерією ротоглотки, гортані, носа;

- характерні типові місцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;

- регіонарний лімфаденіт;

- набряк навколишньої підшкірної клітковини;

- токсикоз незначно виражений.

Комбінована форма:

- найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;

- дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа;

- дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;

- швидке наростання клінічних симптомів та їхня динаміка;

- токсикоз значно виражений;

- поліморфізм клінічних проявів.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА:

1. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.

2. Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.

3. Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.

4. РПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.

5. РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.

6. РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС - визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.

Дослідження для діагностики ускладнень:

7. Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.

8. Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.

9. Ниркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.

10. ЕКГ – дослідження у динаміці.

11. Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.

12. Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.

13. Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

14. Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

УСКЛАДНЕННЯ:

Дифтерійна кардіопатія;

Міокардит;

Токсична полінейропатія:

Метаболічна енцефалопатія;

Набряк головного мозку;

Токсичний нефрозонефрит

Імунокомплексний нефрит

Гостра ниркова недостатність

ІТШ

ДВЗ – синдром

Серцево-судинна недостатність

Дихальна недостатність

Поліорганна недостатність

Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія.

Інфекційно -токсичний шок (ІТШ) виникає в різні строки – з 1-го по 8-й день хвороби, але за тяжких, гіпертоксичних, комбінованих форм він, як правило, розвивається на 1-2-й день, нерідко, коли місцеві зміни ще слабо виражені й не типові для дифтерії.

Для шоку 1-го ступеня характерні: озноб, виражена прогресуюча інтоксикація (загальна слабкість, періодично – збудження) тахікардія за нормального або підвищеного АТ, холодні кінцівки (внаслідок порушення мікроциркуляції) на фоні гіпертермії, нетривалий рум'янець обличчя з ціанотичним відтінком за загальної блідості шкірних покривів.

2-3 ступені шоку можуть настати вже через кілька годин. Його ознаки: адинамія, загальмованість, різка блідість шкіри з землистим відтінком, шкіра холодна і волога, акроціаноз, тахікардія, зниження АТ, глухість тонів серця, задуха, можливий розвиток ДВЗ-синдрому, олігурія. Смерть настає від набряку мозку й легень, гострої надниркової або ниркової недостатності, гострої серцевої слабості. ДВЗ-синдром – фінал ІТШ: крововиливи, кровотечі, геморагічна імбібіція нальотів, набряклої підшкірної клітковини шиї.

Розвиток шоку в більш пізні строки (7-8-й день хвороби) може спостерігатися за тяжкого перебігу дифтерії.

Інфекційно-токсичний міокардит може виникати за будь-якої клінічної форми в строки від 1-2 (ранні) й до 5-ти тижнів (пізні міокардити). Чим раніше він виникає (іноді – на 4-5-й день хвороби), тим більш серйозний прогноз. Але, як правило, міокардит розвивається за токсичної дифтерії 2-3-го ступеня, комбінованих формах. Особливо тяжкий його перебіг на фоні ІТШ, коли має місце різке порушення мікроциркуляції в міокарді.

Особливістю міокардитів за дифтерії є виражений альтеративний процес у нервовому апараті серця. Розрізняють легкий, середньої тяжкості і тяжкий його перебіг.

Прояви тяжкого міокардиту: рання поява (4-5-й день – початок 2-го тижня), гострий розвиток симптомів (швидке погіршення стану хворого, прогресуюча слабість, адинамія, різка блідість, блювання, біль в епігастрії), швидке розширення меж серця, тахікардія, глухість тонів, рано з'являються аритмії (тахі-, брадиаритмія, миготлива аритмія), ритм галопу. Зміни ЕКГ нерідко випереджають клінічні прояви: дифузні зміни міокарда, порушення провідності, вогнищеві симптоми (ішемія, гіпоксія). Тріада Молчанова: блювання, біль у епігастрії, ритм галопу – провісники смерті. В крові підвищується активність аспартатамінотрансферази (АСТ), лактатдегідрогенази(ЛДГ), креатинінфосфокінази (КФК). Швидко зростають симптоми серцевоїн едостатності, можливий розвиток кардіогенного шоку з падінням АТ, олігурією, порушенням периферичної гемодинаміки, іноді – тромбоемболією легеневої артерії, інших судин. Летальність 50% і вище. Зворотний розвиток симптомів починається через 3-4 тижні, загальна тривалість – 4-6 місяців.

Міокардити легкого ступеня проявляються помірним порушенням загального стану, незначним розширенням меж серця, нечистим першим тоном, незначним збільшенням печінки, можливі екстрасистоли; на ЕКГ – помірнепорушення скоротливої функції міокарда. Ускладнення відсутні. Перебіг сприятливий, тривалість 1-2 місяці.

Міокардит середньої тяжкості посідає проміжне місце, його тривалість – 1,5-3 міс.

Пізні міокардити – токсико-алергічні, виникають на 3-5-му тижні хвороби, характеризуються, в порівнянні з ранніми, більш доброякісним перебігом. Є дані щодо ролі у їх розвитку великих доз і тривалого (більше 3-х днів) у ведення протидифтерійної сироватки.

Токсичний нефроз (нефрозо-нефрит) зустрічається досить часто, але клінічні прояви (набряки, уремія) спостерігаються зрідка і діагноз фактично ставиться на підставі лабораторних даних (протеїнурії, наявності гіалінових і зернистих циліндрів, збільшення кількості лейкоцитів і еритроцитів). Тривалість 2-3 тижні, прогноз сприятливий, але треба диференціювати з гострою нирковою недостатністю у хворих з ІТШ.

Ураження нервової системи виникають, як правило, в більш пізні строки. Легкі ураження – мононеврити (переважно – ЧМН, не більше 2-х), розвиваються частіше на 4-5-му тижнях хвороби, тривалість легких парезів – 2-3 тижні. За середньотяжких форм – полірадикулоневрити з ураженням ЧМН, нервів кінцівок. У їх розвитку виділяютьдві фази: 1-а фаза – 8-12-й день (гугнявість голосу, іноді – виливання рідкої їжі через ніс при ковтанні, нерухомість або асиметрія м'якого піднебіння, можливий парез акомодації з порушенням гостроти зору на близькій відстані); 2-афаза – 5-7-й тиждень (після періоду відносного благополуччя) і проявляються поліневритами із змішаним ураженням – порушенням чутливості, рухів, вегетативними розладами. Тривалість їх 2-3 місяці. Характеризуються послідовним ураженням: ЧМН – кінцівки – шия – спина – діафрагма – глотка. Тяжкі ураження проявляються поширеними полірадикулоневритами з різким порушенням ковтання, дихання, що розвиваються іноді в двох фазах, частіше – на 3-му тижні; тривалість їх від 4-6-и до 12-и і більше місяців. Смерть настає від паралічу дихання, серця, розвитку пневмоній.

ЛІКУВАННЯ