АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Зміст заняття

Згідно Римським критеріям ІІ (Рим, 1999р), порушення функціювання біліарної системи визначають як комплекс клінічних симптомів, які розвиваються в результаті моторно-тонічної дисфункції жовчного міхура, жовчних протоків і сфінктерів без ознак органічного ураження.

В основі розладів функцій жовчовидільної системи лежать дискінезії - неузгоджене, несвоєчасне, недостатнє або надмірне скорочення жовчного міхура, жовчних протоків і/або сфінктерів.

Класифікація

1. По етіології: первинні, вторинні

2. По локалізації: дисфункція жовчного міхура, дисфункція сфінктера Одді

3. По функціональному стану: гіперфункції: гіперкінезія жовчного міхура, гіпертонус (спазм) сфінктера Оді; гіпофункції: гіпокінезія жовчного міхура, гіпотонус (недостатність) сфінктера Оді.

4. Клінічні варіанти перебігу дисфункції сфінктера Одді: біліарний, панкреатоподібний, змішаний.

В основі первинних дисфункцій жовчного міхура лежать функціональні порушення желчовивідної системи, які виникли внаслідок розладів нейрогуморальних механізмів регуляції на фоні неврозу і гормональних порушень, що приводить до порушення відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку при відсутності органічних уражень. Вторинні дисфункції жовчного міхура виникають на фоні аномалії будови жовчного міхура або рефлекторно по типу вісцеро-вісцеральних рефлексів, і зустрічаються у 90-95% випадків при різних захворюваннях органів черевної порожнини.

В розвитку дисфункцій сфінктера Одді відіграють роль як первинні порушення функції гладких м’язів самого сфінктера, так і вторинні розлади після холецистектомії, на фоні хронічного холециститу, ЖКХ, при хронічному дуоденіті, виразковій хворобі шлунку і ДПК.

Клініка

Гиперкінезія жовчного міхура:

Больовий синдром:

Характер болю: інтенсивний, нападами, короткочасний

Локалізація болю: у правому підребер'ї

Причина болю: з'являється після фізичного навантаження, емоційного стресу

Пальпація живота: різко позитивні міхурові симптоми, розміри печінки не збільшені

Диспептичний синдром: нудота, рідше блювота

Синдром інтоксикації: блідість шкіри, головний біль, дратівливість, емоційна лабільність

Гипокінезія жовчного міхура:

Больовий синдром:

Характер болю: неінтенсивний, тривалий, ниючий

Локалізація болю: у правому підребер'ї

Причина болю: пов'язаний з погрішністю у харчуванні

Пальпація живота: помірно виражені міхурові симптоми, розміри печінки збільшені, печінка при пальпації м'яко-еластичної консистенції, рухлива, безболісна

Диспептичний синдром: нудота, блювота, гіркота в роті, зниження апетиту, нестійкі випорожнення

Синдром інтоксикації: блідість шкіри, головний біль, зниження фізичної активності.

Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді відповідно до Римського консенсусу визначені як комплекс функціональних розладів, що спостерігаються понад 3 міс, основними клінічними симптомами яких є рецидивуючі приступи сильного болю тривалістю 20 і більше хвилин, що локалізуються в епігастрії, правому підребер'ї (біліарний тип); у лівому підребер'ї, що зменшуються при нахилі тіла вперед (панкреатичний тип); що оперізують (змішаний тип), при відсутності даних про структурні зміни.

Діагностика дисфункціональних розладів біліарного тракту ґрунтується на верифікації типу дискінезії, виключенні запальних захворювань біліарної системи й з боку підшлункової залози.

Лабораторні методи дослідження.

- у клінічному аналізі крові зміни не визначаються.

- біохімічне дослідженні крові істотних змін не виявляє, а при дисфункції сфінктера Одді відмічають підвищення АСТ, АЛТ, ЩФ, амілази в 2 рази

- фракційне багатомиттєве дуоденальне зондування дозволяє визначити тонус сфінктерів, кінетику жовчних ходів і міхура.

При гіперкінетичному типу дискінезії жовчного міхура відмічається прискорене його спорожнення (скорочення часу виділення порції В, менш як 20 хвилин). При гіпокінетичному типу дискінезії жовчного міхура – уповільнене його спорожнення, жовч порції В відходить повільно (подовжений час 4 фази).

Для гіпертонусу сфінктера Одді характерно збільшення тривалості фази закритого сфінктера (більш як 30 хвилин), подовжений час ІІ фази (більш як 8 хвилин).

- біохімічний аналізом жовчі: проводиться візуальна оцінку дуоденального вмісту: колір, консистенція, наявність, слизу, осаду, дослідження порцій В и С із визначенням концентрації холестерину, фосфоліпідів, білірубіну, лужної фосфатази, сумарного вмісту жовчних кислот. При гіперкінетичній дискінезії має місце зниження цих показників в порції В, а при гіпокінетичній - концентрації холестерину, білірубіну, жовчних кислот підвищується.

Інструментальні методи дослідження:

- ультразвукове дослідження: при дисфункції сфінктера Одді по біліарному типу характерним є розширення загального жовчного протоку більш як 2 мм. При дисфункції сфінктера Одді по панкреатичному типу характерним є розширення панкреатичного протоку підшлункової залози більш як на 2 мм. Для визначення типу дискінезії порівнюють площу жовчного міхура натще й через 1 годину після прийому жовчогінного сніданку (жовтки або сметана). За умови зменшення площі жовчного міхура наполовину від первісної, рухова функція розцінюється як нормальна; при гіперкінетичному типі – жовчний міхур скорочується більш ніж на 2/3 свого первісного об’єму; при гіпокінетичному - менш чим на 1/2. Для оцінки тонусу сфінктера Одді проводиться фракційне багатомиттєве УЗД. Ця методика аналогічна фракційному багатомиттєвому дуоденальному зондуванню.

- динамічна гепатосцинтіграфія є найбільш точним методом у плані диференційної діагностики різних форм біліарних дисфункцій. За допомогою даного методу вдається діагностувати початкові функціональні зміни в жовчних шляхах, рефлюкси в жовчні протоки, визначити не функціонуючий жовчний міхур. Однак у дітей використання даного методу можливо тільки з 12 років.

- пероральна холецистографія застосовується при підозрі на аномалії розвитку біліарного тракту, наявність конкрементів, пухлин

- ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія вивчає функціонування сфінктерного апарату жовчного міхура й протоки підшлункової залози

- манометрія може служити «золотим стандартом» у діагностиці дисфункціональних розладів сфінктера Одді, застосовують у дітей старші 12 років.

Диференційна діагностика дискінезії проводиться з запальними захворюваннями жовчного міхура і протоків

Лікування починається із нормалізації режиму й характеру харчування (часті прийоми невеликої кількості їжі - 5-6 разів на добу; виключення з раціону копчених, жирних і смажених блюд, приправ, газованих напоїв) - Дієта № 5 по Певзнеру.

Алгоритм лікування дисфункціональних розладів біліарного тракту

При гіперкінетичній формі

• седативна терапія: настойка валеріани

• холеспазмолітики: гімекромон, но-шпа, галідор, платифілін

міотропні спазмолітики - одестон, дюспаталін (виборча дія на сфінктерний апарат біліарної системи)

• холеретики

Холеретичні засоби діляться на істинні холеретики, що підсилюють секрецію жовчі в гепатоцитах, гідрохолеретики, що збільшують виділення жовчі за рахунок водного компоненту. У групі істинних холеретиків виділяють препарати, що містять жовчні кислоти, синтетичні засоби й препарати рослинного походження – холахол, холензим, алахол, холагон, конвафламін, фламін, галстена, оксіфенамід. Гідрохолеретики – уротропін, саліциловий натрій, мінеральні води. Гідрохолеретики призначають після істинних холеретиків. Холеретики обов'язково поєднують зі спазмолитиками, циклами на 2 тижні з наступною заміною препаратів.

• Мінеральна вода низької мінералізації з невеликим вмістом газу (Слов'янська, Смирновская, Єсентуки). Призначається в теплому вигляді, натще.

• Фізіотерапія: ультразвук високої інтенсивності, парафінові або озокеритові аплікації, грязелікування

При гіпокінетичних формах

• тонізуючі препарати: елеутерокок, екстракт алое, настойка женьшеню, вітаміни групи В

• холецистокінетики: сульфат магнію, сорбіт, ксиліт, рослинне масло.

Холецистокінетики підвищують тонус і викликають скорочення жовчного міхура. Всі вони стимулюють виділення клітками 12-палої кишки холецистокінину.

• тюбажи по Дем’янову (сліпе зондування) проводяться 2-3 рази на тиждень.

• мінеральні води високої мінералізації, газовані, у холодному

вигляді

• фізіотерапія: електрофорез сульфату магнію, ультразвук низької інтенсивності.

При спазмі дисфункції сфінктера Одді призначають селективні міотропні спазмолітики: дуспаталін, дебрідат, одестон, курсом до 14 днів.

Диспансерний облік 3 роки позанападного періоду. Профілактичні курси лікування у весняно-осінні періоди позанападного періоду: фітотерапія, фізіотерапія й водолікування. Профілактика: дотримання режиму харчування, збалансоване раціональне харчування: санація вторинних вогнищ інфекції, дозовані фізичні навантаження

Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити через 3-6 місяців після загострення. Рекомендовано бальнеогрязьові курорти (Трускавець, Закарпатська група курортів).

Запальні захворювання біліарного тракту.

Холецистит - запалення жовчного міхура.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 524 | Нарушение авторских прав