АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

о выборе медицинской организации (врача)

Приложение 1

к Порядку прикрепления граждан к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь на территории Калужской области

Главному врачу (руководителю)

______________________________________

______________________________________

(наименование медицинской

организации и фактический адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе медицинской организации (врача)

Я, _______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

пол __________________________,

дата рождения ___________________________,

место рождения ________________________________________________________________,

гражданство ___________________________________________________________________,

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) ___________________________)

Серия________ №_____________, выдан «______» _______________20___г.______________

________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника) ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Контактная информация ________________________________________________________,

Место регистрации: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________,

по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)

дата регистрации: ________________________________________________________________

Вид на жительство иностранного гражданина №____________, дата выдачи ___________,

застрахованный(-ая) по обязательному медицинскому страхованию в _________________

________________________________________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования)

_______________________________________________ выдан ________________________,

(серия, номер) (дата выдачи)

На момент подачи заявления нахожусь на обслуживании в __________________________

________________________________________________________________________________

(наименование и фактический адрес медицинской организации в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления)

Прошу прикрепить меня для получения первичной медико-санитарной помощи к

________________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

__________________________________________________________________________________

Настоящим заявлением даю согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации

С перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому ознакомлен.

Подтверждаю выбор участкового врача ______________________________________________

(Ф.И.О. врача-терапевта, врача-терапевта участкового,

___________________________________________________________________________

врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача, фельдшера

для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу.

«_____» ____________ 20__г. личная подпись_______________ (_____________________)

(Фамилия, инициалы)

Дата регистрации документа______________________

Работник медицинской организации ___________________ (__________________________)

(подпись) (Фамилия, инициалы)

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА (РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ):

Прикрепить с «01» ______________ 20___ г.

Участок № ________________, Врач _______________________________________________

Отказать в прикреплении в связи с ______________________________________________

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

___________________ ____________________________________________________________

(подпись) (Фамилия, инициалы главного врача, руководителя медицинской организации)

«_____» ____________ 20__г.

По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача (руководителя медицинской организации) выдана на руки

«_____» ____________ 20__г. Получил копию заявления ______________ ______________

(подпись) (Фамилия, инициалы)

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 281 | Нарушение авторских прав