Діагноз лікаря, який направив_________________________________________
Адреса постійного проживання ________________________________________
Дата і час госпіталізації________________________________________________
Яким закладом направлена____________________________________________
Діагноз лікаря, який направив_________________________________________
_____________________________________________________________________
II. СКАРГИ
Скарги (зі слів дитини, родичів)_________________________________________
а) при госпіталізації____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) на момент курації________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
З якого часу вважається хворим, особливості початку хвороби (гостро, поступово), основні прояви захворювання, його перебіг та лікування до моменту курації:__________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
IV. 1. Перинатальний анамнез. Від якої вагітності__________ і яких пологів ______народилася дитина. Перебіг вагітності (токсикоз, інфекційні захворювання, загроза переривання вагітності та засоби її профілактики, адекватність харчування, професійні шкідливості, антенатальна профілактика рахіту)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дитина народилася (доношеною, недоношеною), з масою тіла_____г, довжиною тіла ________см, закричала (одразу, після заходів первинної реанімації), до грудей прикладена через ____________після пологів, смоктала (активно, мляво) перебувала у пологовому будинку (разом з матір'ю, окремо, (чому) _________
_____________________________________________________________________
Залишок пуповини відпав на ______________ добу, пупкова ранка загоїлася на______добу, виписана з пологового будинку на добу з масою тіла ______г.
Перенесені захворювання в період новонародженості:_______________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. 2. Вигодовування: знаходився на___________________ вигодовуванні.
Переведений на змішане чи штучне вигодовування з_________міс. по
причині ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Які замінники жіночого молока використовувались _______________________
__________________________________________________________________
Введення прикормів:
Прикорм
| Вік, в якому введений прикорм
| Кількість прикорму
| Характер прикорму
| I
|
|
|
| II
|
|
|
| III
|
|
|
| Соки введені у віці______міс. Годування (вільне, погодинне). Відлучення дитини від грудей у віці_________міс. Чи спостерігалася харчова непереносимість (так, ні), вказати на які продукти і описати характер непереносимості ____________
_____________________________________________________________________
Характеристика апетиту дитини в теперішній час (збережений, знижений, підвищений) __________________________________________________________
IV. 3. Фізичний та нервово-психічний розвиток:
Погляд на предмети почав фіксувати з _________, тримає голову з__________,
впізнавати матір з______, сидіти з_________, стояти з підтримкою________,
самостійно________, ходити_________, говорити слова____, речення______.
Динаміка зростання ваги і зросту по місяцях
Вік, міс
| Вага, кг
| Зріст, см
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| На момент курації вага_________кг, зріст ______ см.
Почав відвідувати дитячий садок у віці________, школу_________,
Успішність в школі________________________________________,
Висновок про фізичний та психічний розвиток дитини______________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. 4. Імунологічний анамнез. Описати коли і які були зроблені профілактичні щеплення. Якщо щеплення не були проведені згідно плану щеплень, вказати причину. Відобразити перебіг поствакцинального періоду.___________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Коли і які захворювання перенесла дитина ________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Застосування сироваток і імуноглобулінів, антибіотиків, препаратів крові, їх переносимість__________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Алергічні реакції (на що саме, вказати характер реакції):
а) на харчові продукти _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________ б) на лікарські препарати _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV. 5. Відомості про сім'ю дитини.
Дані про батька. Прізвище, ім'я по-батькові_____________________________
_____________________________________________________________________
Вік______ р., освіта_________, професія________________________________
Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань
_____________________________________________________________________
Професійні шкідливості_________________________________________________
Шкідливі звички_______________________________________________________
Дані про матір. Прізвище, ім'я по-батькові_________________________________
_____________________________________________________________________
Вік____ р., освіта________, професія____________________________________
Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань
_____________________________________________________________________
Професійні шкідливості_________________________________________________
Шкідливі звички_______________________________________________________
Число вагітностей ______. Чим закінчилась кожна з них___________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вік та стан здоров'я дітей від кожної попередньої вагітності________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Стан здоров'я найближчих родичів_______________________________________
_____________________________________________________________________
IV. 6. Житлові та побутові умови:______________________________________
_________________________________________________________________
IV. 7. Генеалогічні відомості. Наявність в сім'ї встановлених спадкових
захворювань______________________________________________________
Розумова відсталість, що не пов'язана з пологовою травмою чи нейроінфецією
_________________________________________________________________
Відставання в фізичному розвитку (гіпотрофія, хронічні розлади травлення
невстановленої етіології)_____
Природжені аномалії кісткової системи (в т.ч., в сполучені з вродженими аномаліями________________________________________________________
інших органів і систем)_________________________________________________
Сімейні випадки бронхо-легеневої патології_____________________________
Випадки смерті дітей раннього віку (вказати причину)_____________________
Сімейні випадки захворювання сечовидільної системи_____________________
Складання родоводу (скласти родовід за загальноприйнятою схемою):
IV. 8. Епідеміологічний анамнез
Чи був контакт з інфекційним хворим (вказати дату і місце контакту, визначити можливе джерело інфекції і шлях інфікування)___________________________
_________________________________________________________________
IV. 9. Стан здоров'я до нинішнього захворювання. Узагальнити дані анамнезу життя дитини і охарактеризувати фон на якому розвинулося дане захворювання
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
V. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (НА ДЕНЬ СПОСТЕРЕЖННЯ) V.1. Загальний огляд. Загальний стан дитини: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий. Тяжкість стану обумовлена (вказати ведучий патологічний
синдром)_________________________________________________________
Маса тіла_____, зріст____, окружності: голови______, грудної клітини______.
Тип будови тіла____________, характеристика трофічного статусу_________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Видимі деформації і аномалії будови тіла_______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Зовнішній огляд очей (симетричність очних щілин, пастозність повік, наявність косоокості, виділення, гіперемія кон'юнктиви, ін'єкція склер, фотофобія,
сльозотеча)________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Зовнішній огляд вух (виділення, гіперемія і набряк шкіри зовнішнього вуха)_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
V.2. Нервова система. Рівень свідомості __________________, емоційний тонус_______________, реакція дитини на навколишнє середовище__________.
Поведінка дитини ___________________________________________________
_________________________________________________________________
Чутливість до зовнішніх подразників_______________, деморграфізм_______
__________________________________________________________________.
загальна характеристика рефлексів____________________________________
наявність осередкової симптоматики______________________________________
менінгеальні симптоми: а) ригідність потиличних м'язів_____, б) Керніга____,
в) Брудзинського верхній____, середній______, нижній______, г) Лесажа____.
пітливість____________________.
V.3. Шкіра і її похідні. Шкіра: колір, наявність патологічних елементів та їх характеристика (колір, симетричність, відношення до шкірних покривів, зникання при натискуванні) вологість та еластичність шкіри________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Волосся (структура, колір, наявність і локалізація ділянок алопеції)___________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нігті (структура, пігментація, деформація нігтьових пластин у вигляді "годинникового скла" та нігтьових фаланг пальців у вигляді "барабанних
паличок")____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Слизові оболонки (колір, вологість, наявність і характеристика патологічних елементів)____________________________________________________________
Підшкірна клітковина (потоншення, надмірне відкладання, симетричність розподілу, наявність склередеми)______________________________________
_________________________________________________________________
Товщина шкірно-підшкірної складки: на передній черевній стінці___________см.
Набряки (локалізація, ступінь вираженості)_______________________________.
V.4. Лімфатичні вузли (локалізація, кількість, розміри, консистенція, рухомість, болючість, зміна кольору шкіри над ними)_______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
V. 5. Кісткова система. Череп: форма (доліхоцефалічна, мезоцефалічна,
брахіцефалічна,)___________________________________________________
Розміри великого тім'ячка________, піддатливість його країв. Піддатливість кісток черепу (вказати, яких саме)_____________________________________.
Деформація, асиметрія, невідповідна довжина кісток кінцівок________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________.Наявність "чоток"__________________________, "браслетів"_________________, "ниток перлин"_______________________. Болючість кісток при надавлювані___
_____________________________________________________________________.Форма грудної клітини: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна, рахітична, асиметрична, воронкоподібна, бочкоподібна_______________________________
_____________________________________________________________________.Наявність Гаріссонової борозни________________________________________
Деформації і вади розвитку грудної клітини________________________________
Западання або вип'ячування над- і підключичних ямок_______________________
Прилягання ключиць і лопаток до грудної клітини__________________________
Деформації патологічні викривлення хребта_____________________________
Суглоби (форма, гіперемія, набряк, об'єм пасивних рухів)____________________
_____________________________________________________________________.
V. 6. М'язова система (сила м'язів, її симетричність, об'єм активних рухів, атрофія, гіпотрофія, м'язева гіпо- чи гіпертонія, вади розвитку м'язів, болючість при пальпації м'язів і при активних рухах) _____________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
V. 7. Органи дихання. Дихання: через ніс (вільне, утруднене), через рот. Участь
крил носа__________ Голос: гучний, охриплий, афонія___________________
Характер дихання: сопуче, свистяче, стогнуче, з дистантними хрипами ____
_____________________________________________________________________
Відставання однієї з половин грудної клітини в акті дихання__________________
Кількість дихальних рухів_____ за 1 хвилину. Дихання: ритмічне, аритмічне;
тахіпноє, брадіпноє; поверхневе, поглиблене; Участь допоміжних м'язів в акті дихання (вказати - яких) _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________Западання піддатливих місць грудної клітини (вказати яких)________________
_________________________________________________________________
Пальпація грудної клітини: резистентність, болючість (вказати локалізацію), міжреберні проміжки (запалі, звужені, розширені), голосове дрижання ________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дані порівняльної перкусії______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Дані топографічної перкусії
Лінія
| Справа
| Зліва
| Середня ключична
|
|
| Середня аксилярна
|
|
| Лопаткова
|
|
| Паравертебральна
|
|
| Рухливість нижніх країв легень: активна____________, пасивна______________,
Аускультація легень: дихання везикулярне, пуерильне, жорстке, бронхіальне, послаблене (вказати локалізацію)______________________________________
_________________________________________________________________
Хрипи сухі (звучні, не звучні, свистячі), вологі (дрібно-, середньо- чи крупнопу-хирчасті), провідні; шум тертя плеври, локалізацію _________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Бронхофонія_________________________________________________________.
V. 8. Органи кровообігу:
Пульсація судин шиї, скроневих, артерій кінцівок, в надчеревній області______
___________________________________________________________________
Огляд серцевої області______________________________________________
Пальпація серцевої області___________________________________________
(серцевий і верхівковий поштовх, локалізація,
_________________________________________________________________
ширина,висота, сила; "котяче муркотіння")
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Межі серця: а) відносної серцевої тупості: (ребро, лінія) верхня_______________ ліва____________________________, права____________________________.
Аускультація серця (ритм, частота, ясність, звучність чи глухість серцевих тонів, акценти, роздвоєність; шуми, їх характер, відношення до фаз серцевої діяльності (систолічний, діастолічний), локалізація, провідність; шум тертя перикарду:____
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Пульс ___________________________________________________________
(частота, дихально-пульсовий коефіцієнт, ритм, величина, наповнення,
______________________________________________________________________________________________________________________________________
напруження, форма та характер, синхронність на обох руках і т.д.)
Аускультація судин: сонних артерій, шийних вен________________________
Артеріальний тиск:____________________________________________________.
V. 9. Органи травлення і черевної порожнини: Губи: колір, вологість, висипи,
виразки,______________________________________________________________
слизові ротової порожнини______________________________________________
(колір, висипи, афти, виразки і т.д.)
Язик________________________________________________________________
(нальоти, "географічний", колір, вологість, стан сосочків, тріщини, відбитки зубів)_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Зуби____________________________ ___________________________________
(молочні, постійні, кількість, початок прорізування, каріозні, аномально
розташовані і т.д.) ________________ ___________________________________
_____________________________________________________________________
Ясна:_________________________________________________________________
(колір, набухання, кровоточивість, виразки)
Мигдалики____________________________________________________________
(розмір, колір, характеристика фолікулів та лакун)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Слинні залози (збільшення, болючість):_________________ Запах з роту_______________________,
Живіт: симетричність______________,розміри___________________________,
"судинний малюнок"______________ Участь в акті дихання ________________
Огляд пупка_____________________ Рубці______________________________
Видима через стінку живота перистальтика шлунку і кишок__________________
Перкусія живота: звук, болючість, її локалізація, напруження стінок живота,____
__________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Пальпація поверхнева: ступінь напруги черевної стінки, місцева напруга (м’язовий захист), болючість, її локалізація ______________________________
_____________________________________________________________________.
Пальпація глибока: сигмоподібна кишка___________________________________
_____________________________________________________________________
сліпа кишка___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
висхідний відділ ободової кишки_________________________________________
_____________________________________________________________________
кінцева частина клубової кишки (ілеум)___________________________________
_____________________________________________________________________
червоподібний відросток________________________________________________
_____________________________________________________________________
поперечна ободова кишка_______________________________________________
_____________________________________________________________________
низхідний відділ ободової кишки_________________________________________
_____________________________________________________________________
шлунок______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Аускультація: перистальтика кишечника__________________________________
Метеоризм____________________________________________________________
Печінка: видиме збільшення печінки___________________________________
Перкусія: межі печінки - верхня___________, нижня ______________________
Болючість при перкусії______________________________________________
Пальпація: край печінки (гострий, тупий, рівний, нерівний)________________
консистенція_________ характер поверхні______________________________
болючість___________________Жовчний міхур: симптом Кера____________
Селезінка_________________________________________________________
(пальпується чи ні, розміри, характер поверхні, болючість)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Підшлункова залоза________________________________________________
Характер випорожнень: частота_______________, консистенція __________,
колір________________, домішки______________________________________.
V. 10. Сечова система: сечовипускання: частота______, болючість__________
колір сечі_____________________________________________________________
Симптом Пастернацького____________________________________________
Пальпація нирок (збільшення, зміщення нирок, рухливість, консистенція, поверхня): ________________________________________________________
V. 11. Статева система: огляд зовнішніх статевих органів___________________
_________________________________________________________________
Вторинні статеві ознаки:________________________________________________
_____________________________________________________________________
V. 12. Ендокринна система: огляд проекції щитовидної залози____________
Візуалізація щитовидної залози при ковтанні____________________________
Пальпація щитовидної залози, величина________________________________
Консистенція_______________________, болючість_______________________
Симптом Грефе______________________, симптом Мебіуса________________
Порушення апетиту: підвищена кількість вживаної їжі, рідини_____________
Зміни шкіри: пітливість, сухість, огрубіння______________________________
Надмірна кількість підшкірної клітковини (рівномірність розподілення)_______
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Порушення зросту_________________________________________________
Порушення волосяного покрову______________________________________
VI. ПОПЕРЕДНЄ ЗАКЛЮЧЕННЯ (ДАІГНОСТИЧНЕ ЗВЕДЕННЯ)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. ПЛАН ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
(загальноприйняті та необхідні для уточнювання діагнозу)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОЦІНКА:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 587 | Нарушение авторских прав
|