 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Діагноз лікаря, який направив_________________________________________Адреса постійного проживання ________________________________________ Дата і час госпіталізації________________________________________________ Яким закладом направлена____________________________________________ Діагноз лікаря, який направив_________________________________________ _____________________________________________________________________
II. СКАРГИ Скарги (зі слів дитини, родичів)_________________________________________ а) при госпіталізації____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ б) на момент курації________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ З якого часу вважається хворим, особливості початку хвороби (гостро, поступово), основні прояви захворювання, його перебіг та лікування до моменту _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ IV. 1. Перинатальний анамнез. Від якої вагітності__________ і яких пологів ______народилася дитина. Перебіг вагітності (токсикоз, інфекційні захворювання, загроза переривання вагітності та засоби її профілактики, Дитина народилася (доношеною, недоношеною), з масою тіла_____г, довжиною тіла ________см, закричала (одразу, після заходів первинної реанімації), до грудей прикладена через ____________після пологів, смоктала (активно, мляво) перебувала у пологовому будинку (разом з матір'ю, окремо, (чому) _________ _____________________________________________________________________ Залишок пуповини відпав на ______________ добу, пупкова ранка загоїлася на______добу, виписана з пологового будинку на добу з масою тіла ______г. Перенесені захворювання в період новонародженості:_______________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV. 2. Вигодовування: знаходився на___________________ вигодовуванні. Переведений на змішане чи штучне вигодовування з_________міс. по причині ______________________________________________________________ __________________________________________________________________ Які замінники жіночого молока використовувались _______________________ __________________________________________________________________ Введення прикормів:
Соки введені у віці______міс. Годування (вільне, погодинне). Відлучення дитини від грудей у віці_________міс. Чи спостерігалася харчова непереносимість (так, ні), вказати на які продукти і описати характер непереносимості ____________ _____________________________________________________________________ Характеристика апетиту дитини в теперішній час (збережений, знижений, підвищений) __________________________________________________________ IV. 3. Фізичний та нервово-психічний розвиток: Погляд на предмети почав фіксувати з _________, тримає голову з__________, впізнавати матір з______, сидіти з_________, стояти з підтримкою________, самостійно________, ходити_________, говорити слова____, речення______. Динаміка зростання ваги і зросту по місяцях
На момент курації вага_________кг, зріст ______ см. Почав відвідувати дитячий садок у віці________, школу_________, Успішність в школі________________________________________, Висновок про фізичний та психічний розвиток дитини______________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV. 4. Імунологічний анамнез. Описати коли і які були зроблені профілактичні ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Коли і які захворювання перенесла дитина ________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Застосування сироваток і імуноглобулінів, антибіотиків, препаратів крові, їх _____________________________________________________________________ Алергічні реакції (на що саме, вказати характер реакції): а) на харчові продукти _________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ б) на лікарські препарати _______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV. 5. Відомості про сім'ю дитини. Дані про батька. Прізвище, ім'я по-батькові_____________________________ _____________________________________________________________________ Вік______ р., освіта_________, професія________________________________ Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань _____________________________________________________________________ Професійні шкідливості_________________________________________________ Шкідливі звички_______________________________________________________ Дані про матір. Прізвище, ім'я по-батькові_________________________________ _____________________________________________________________________ Вік____ р., освіта________, професія____________________________________ Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань _____________________________________________________________________ Професійні шкідливості_________________________________________________ Шкідливі звички_______________________________________________________ Число вагітностей ______. Чим закінчилась кожна з них___________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Вік та стан здоров'я дітей від кожної попередньої вагітності________________ Стан здоров'я найближчих родичів_______________________________________ _____________________________________________________________________ IV. 6. Житлові та побутові умови:______________________________________ _________________________________________________________________ IV. 7. Генеалогічні відомості. Наявність в сім'ї встановлених спадкових захворювань______________________________________________________ Розумова відсталість, що не пов'язана з пологовою травмою чи нейроінфецією _________________________________________________________________ Відставання в фізичному розвитку (гіпотрофія, хронічні розлади травлення невстановленої етіології)_____ Природжені аномалії кісткової системи (в т.ч., в сполучені з вродженими аномаліями________________________________________________________ інших органів і систем)_________________________________________________ Сімейні випадки бронхо-легеневої патології_____________________________ Випадки смерті дітей раннього віку (вказати причину)_____________________ Сімейні випадки захворювання сечовидільної системи_____________________ Складання родоводу (скласти родовід за загальноприйнятою схемою):
IV. 8. Епідеміологічний анамнез Чи був контакт з інфекційним хворим (вказати дату і місце контакту, визначити _________________________________________________________________ IV. 9. Стан здоров'я до нинішнього захворювання. Узагальнити дані анамнезу __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. V. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (НА ДЕНЬ СПОСТЕРЕЖННЯ) V.1. Загальний огляд. Загальний стан дитини: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий. Тяжкість стану обумовлена (вказати ведучий патологічний синдром)_________________________________________________________ Маса тіла_____, зріст____, окружності: голови______, грудної клітини______. Тип будови тіла____________, характеристика трофічного статусу_________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Видимі деформації і аномалії будови тіла_______________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Зовнішній огляд очей (симетричність очних щілин, пастозність повік, наявність косоокості, виділення, гіперемія кон'юнктиви, ін'єкція склер, фотофобія, сльозотеча)________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Зовнішній огляд вух (виділення, гіперемія і набряк шкіри зовнішнього __________________________________________________________________ V.2. Нервова система. Рівень свідомості __________________, емоційний тонус_______________, реакція дитини на навколишнє середовище__________. Поведінка дитини ___________________________________________________ _________________________________________________________________ Чутливість до зовнішніх подразників_______________, деморграфізм_______ __________________________________________________________________. загальна характеристика рефлексів____________________________________ наявність осередкової симптоматики______________________________________ менінгеальні симптоми: а) ригідність потиличних м'язів_____, б) Керніга____, в) Брудзинського верхній____, середній______, нижній______, г) Лесажа____. пітливість____________________. V.3. Шкіра і її похідні. Шкіра: колір, наявність патологічних елементів та їх _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Волосся (структура, колір, наявність і локалізація ділянок алопеції)___________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Нігті (структура, пігментація, деформація нігтьових пластин у вигляді "годинникового скла" та нігтьових фаланг пальців у вигляді "барабанних паличок")____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Слизові оболонки (колір, вологість, наявність і характеристика патологічних Підшкірна клітковина (потоншення, надмірне відкладання, симетричність розподілу, наявність склередеми)______________________________________ _________________________________________________________________ Товщина шкірно-підшкірної складки: на передній черевній стінці___________см. Набряки (локалізація, ступінь вираженості)_______________________________. V.4. Лімфатичні вузли (локалізація, кількість, розміри, консистенція, рухомість, _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. V. 5. Кісткова система. Череп: форма (доліхоцефалічна, мезоцефалічна, брахіцефалічна,)___________________________________________________ Розміри великого тім'ячка________, піддатливість його країв. Піддатливість кісток черепу (вказати, яких саме)_____________________________________. Деформація, асиметрія, невідповідна довжина кісток кінцівок________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________.Наявність "чоток"__________________________, "браслетів"_________________, "ниток перлин"_______________________. Болючість кісток при надавлювані___ _____________________________________________________________________.Форма грудної клітини: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна, рахітична, асиметрична, воронкоподібна, бочкоподібна_______________________________ _____________________________________________________________________.Наявність Гаріссонової борозни________________________________________ Деформації і вади розвитку грудної клітини________________________________ Западання або вип'ячування над- і підключичних ямок_______________________ Прилягання ключиць і лопаток до грудної клітини__________________________ Деформації патологічні викривлення хребта_____________________________ Суглоби (форма, гіперемія, набряк, об'єм пасивних рухів)____________________ _____________________________________________________________________. V. 6. М'язова система (сила м'язів, її симетричність, об'єм активних рухів, атрофія, гіпотрофія, м'язева гіпо- чи гіпертонія, вади розвитку м'язів, болючість при пальпації м'язів і при активних рухах) _____________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. V. 7. Органи дихання. Дихання: через ніс (вільне, утруднене), через рот. Участь крил носа__________ Голос: гучний, охриплий, афонія___________________ Характер дихання: сопуче, свистяче, стогнуче, з дистантними хрипами ____ _____________________________________________________________________ Відставання однієї з половин грудної клітини в акті дихання__________________ Кількість дихальних рухів_____ за 1 хвилину. Дихання: ритмічне, аритмічне; тахіпноє, брадіпноє; поверхневе, поглиблене; Участь допоміжних м'язів в акті __________________________________________________________________________________________________________________________________________Западання піддатливих місць грудної клітини (вказати яких)________________ _________________________________________________________________ Пальпація грудної клітини: резистентність, болючість (вказати локалізацію), __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дані порівняльної перкусії______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Дані топографічної перкусії
Рухливість нижніх країв легень: активна____________, пасивна______________, Аускультація легень: дихання везикулярне, пуерильне, жорстке, бронхіальне, _________________________________________________________________ Хрипи сухі (звучні, не звучні, свистячі), вологі (дрібно-, середньо- чи крупнопу-хирчасті), провідні; шум тертя плеври, локалізацію _________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Бронхофонія_________________________________________________________. V. 8. Органи кровообігу: Пульсація судин шиї, скроневих, артерій кінцівок, в надчеревній області______ ___________________________________________________________________ Огляд серцевої області______________________________________________ Пальпація серцевої області___________________________________________ (серцевий і верхівковий поштовх, локалізація, _________________________________________________________________ ширина,висота, сила; "котяче муркотіння") ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Межі серця: а) відносної серцевої тупості: (ребро, лінія) верхня_______________ Аускультація серця (ритм, частота, ясність, звучність чи глухість серцевих тонів, ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Пульс ___________________________________________________________ (частота, дихально-пульсовий коефіцієнт, ритм, величина, наповнення, ______________________________________________________________________________________________________________________________________ напруження, форма та характер, синхронність на обох руках і т.д.) Аускультація судин: сонних артерій, шийних вен________________________ Артеріальний тиск:____________________________________________________. V. 9. Органи травлення і черевної порожнини: Губи: колір, вологість, висипи, виразки,______________________________________________________________ слизові ротової порожнини______________________________________________ (колір, висипи, афти, виразки і т.д.) Язик________________________________________________________________ (нальоти, "географічний", колір, вологість, стан сосочків, тріщини, відбитки зубів)_____________________________________________________________________________________________________________________________________ Зуби____________________________ ___________________________________ (молочні, постійні, кількість, початок прорізування, каріозні, аномально розташовані і т.д.) ________________ ___________________________________ _____________________________________________________________________ Ясна:_________________________________________________________________ (колір, набухання, кровоточивість, виразки) Мигдалики____________________________________________________________ (розмір, колір, характеристика фолікулів та лакун) __________________________________________________________________________________________________________________________________________. Слинні залози (збільшення, болючість):_________________ Запах з роту_______________________, Живіт: симетричність______________,розміри___________________________, "судинний малюнок"______________ Участь в акті дихання ________________ Огляд пупка_____________________ Рубці______________________________ Видима через стінку живота перистальтика шлунку і кишок__________________ Перкусія живота: звук, болючість, її локалізація, напруження стінок живота,____ __________________________________________________________________________________________________________________________________________. Пальпація поверхнева: ступінь напруги черевної стінки, місцева напруга (м’язовий захист), болючість, її локалізація ______________________________ _____________________________________________________________________.
Пальпація глибока: сигмоподібна кишка___________________________________ _____________________________________________________________________ сліпа кишка___________________________________________________________ _____________________________________________________________________ висхідний відділ ободової кишки_________________________________________ _____________________________________________________________________ кінцева частина клубової кишки (ілеум)___________________________________ _____________________________________________________________________ червоподібний відросток________________________________________________ _____________________________________________________________________ поперечна ободова кишка_______________________________________________ _____________________________________________________________________ низхідний відділ ободової кишки_________________________________________ _____________________________________________________________________ шлунок______________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Аускультація: перистальтика кишечника__________________________________ Метеоризм____________________________________________________________ Печінка: видиме збільшення печінки___________________________________ Перкусія: межі печінки - верхня___________, нижня ______________________ Болючість при перкусії______________________________________________ Пальпація: край печінки (гострий, тупий, рівний, нерівний)________________ консистенція_________ характер поверхні______________________________ болючість___________________Жовчний міхур: симптом Кера____________ Селезінка_________________________________________________________ (пальпується чи ні, розміри, характер поверхні, болючість) __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Підшлункова залоза________________________________________________ Характер випорожнень: частота_______________, консистенція __________, колір________________, домішки______________________________________. V. 10. Сечова система: сечовипускання: частота______, болючість__________ колір сечі_____________________________________________________________ Симптом Пастернацького____________________________________________ Пальпація нирок (збільшення, зміщення нирок, рухливість, консистенція, поверхня): ________________________________________________________ V. 11. Статева система: огляд зовнішніх статевих органів___________________ _________________________________________________________________ Вторинні статеві ознаки:________________________________________________ _____________________________________________________________________ V. 12. Ендокринна система: огляд проекції щитовидної залози____________ Візуалізація щитовидної залози при ковтанні____________________________ Пальпація щитовидної залози, величина________________________________ Консистенція_______________________, болючість_______________________ Симптом Грефе______________________, симптом Мебіуса________________ Порушення апетиту: підвищена кількість вживаної їжі, рідини_____________ Зміни шкіри: пітливість, сухість, огрубіння______________________________ Надмірна кількість підшкірної клітковини (рівномірність розподілення)_______ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Порушення зросту_________________________________________________ Порушення волосяного покрову______________________________________ VI. ПОПЕРЕДНЄ ЗАКЛЮЧЕННЯ (ДАІГНОСТИЧНЕ ЗВЕДЕННЯ) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VII. ПЛАН ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ (загальноприйняті та необхідні для уточнювання діагнозу) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ VIII. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОЦІНКА: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 584 | Нарушение авторских прав |