АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

К ВОПРОСУ О ПРАКТИКЕ, ИССЛЕДОВАНИЯХ И САМОМ МУЗЫКОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ УЧЕНИИ

Будучи одновременно клинической, творческой и научной дисциплиной музыкотерапия как предмет, преподаваемый в высшей школе, находится сей­час на пути к завоеванию все большего научного значения. Как дисциплина, относящаяся к области терапии и обладающая опять же статусом предмета высшей школы, музыкотерапия предоставляет музыкантам, педагогам, психо­логам, научным работникам социальной и гуманитарной сфер и медикам воз­можность получить государственное дополнительное образование, а также повысить квалификацию с присвоением по окончании диплома высшей шко­лы. В высшей школе музыки и театра в Гамбурге, высшей школе искусств в Берлине, университетах в Виттене/Хердеке и Мюнстере предлагаются как разнообразные варианты дополнительного обучения, так и полноценное высшее образование. Полный курс обучения в Хайдельбергском институте также за­канчивается получением государственного диплома.
Кроме того, некоторые учебные программы, в том числе и социально-пси­хологические, включают музыкотерапию как одну из важнейших составных частей. К тому же помимо государственных существуют и частные образовательные программы, предлагающие повысить квалификацию в области музы­котерапии.
Широкий спектр возможностей практического применения музыкотерапии позволяет реализовывать здесь все многообразие теорий, в том числе теории психоаналитического, гуманистического, бихевиорального, коммуникативно­го направлений.
Еще одно видение музыкотерапии предлагает нам Тиммерманн (Timmer­mann, 1990). Автор рассматривает научные взгляды, существовавшие на мо­мент зарождения этого предмета, ссылаясь на подборки Штробеля и Хуппман­на (Strobel und Huppmann, 1978, 1991).
Попытка произвести сравнение различных форм мета-музыкотерапии, прак­тикуемых в мире, была предпринята Руудом и Мансом (Ruud und Mahns, 1992). Шмейстерс (Smeijsters, 1994, 1995) разработал классификацию различных пси­хотерапевтических методов в музыкотерапии. При этом терапевтические тех­ники были сопоставлены четырем парадигмам: магической, математической, медицинской и психологической.
Естественно-научные пути рассмотрения предмета музыкотерапии можно встретить в некоторых современных номологических исследованиях, проводящихся в поисках регулярно и закономерно проявляющихся взаимосвязей. В качестве прецедента для исследований в области воздействия музыки, следует назвать.работу Мекеля, в которой было доказано, что музыка выполняет стрес­соредуцирующую функцию в сердечно-сосудистой, гормональной, интеллек­туальной областях (Moeckel, 1995). Научные работы, касающиеся эмоциональных реакций на музыку, выраженных изменениями на ЭЭГ, также указывают на зарождающийся (прежде всего, у медиков) интерес к психофизическим из­менениям, происходящим у человека, слушающего ту или иную музыку.
С помощью статистического анализа производится попытка доказать биологическое воздействие музыки (Brueggenwerth u. a., 1994).
Не отрицая отдельных интересных результатов, следует заметить, что в ходе этого исследования из контекста исчезало значение специфических для лично­сти или терапии факторов. Интеракция, терапевтическая диада отступает перед значимостью связанных с пациентом индивидуальных факторов. Во время психотерапевтического исследования все в большей степени уделяется внима­ние инсценировке субъективно переживаемого интернализированного межлич­ностного конфликта, берущего свое начало в ранних фазах и перенесенного на существующую ситуацию. Это затрагивает методическую проблему и ведут к необходимости проводить ту стратегию исследования, которая согласуется с этими факторами.
Сравнительная оценка терапевтического эффекта с помощью схожих ме­тодических инструментов является слишком грубой, чтобы дифференцирован­но рассматривать, какие явления фактически имеют место при терапевтичес­кой интеракции (Langenberg u. а., 1992, 1994, 1995). Многочисленные исследо­ватели придерживаются той точки зрения, что показатели распределения, ос­нованные на статистическом групповом анализе, лишь уводят нас от действи­тельности и предлагают вместо этого возврат к максимально дифференциро­ванному анализу отдельных случаев (Tress, 1988, 1990; Grave, 1988, 1992).
В настоящее время разными специалистами музыкотерапия трактуется и реализуется по-разному, но все больше выделяются единые терапевтические учения, которые развивают дидактические модели и программы и, используя интердисциплинарность предмета музыкотерапии, находят возможности вклю­чаться в различные университетские исследовательские программы и, используя полезную информацию из смежных предметов. Ими отмечается необходимость развивать культуру исследования, соответствующую стандартам психотерапев­тического исследования, которая, сочетаясь с эмпирическим клиническим зна­нием, ускорила бы теоретическую концептуализацию музыкотерапии как кли­нической, творческой и научной дисциплины.
В трех немецких университетах исследования в области музыкотерапии были интегрированы в исследовательские проекты, посвященные медицине, психосоматической медицине и психотерапии.
Клиническим основанием для «Креативной музыкотерапии», проводимой исследовательской группой университета в Виттене/Хердеке служит терапев­тический концепт Нордоффа/Роббинса (Nordoff/Robbins, 1977), который для терапевтических целей использует творческие коммуникационные возможно­сти музыкальных импровизаций. Музыкальное воздействие, оказанное на па­циентов, как правило не включающее вербальной переработки пережитого, является центральным звеном терапии. В ходе исследования уделяется внима­ние факторам времени, фразообразования, высоты тона, ритма и мелодическо­го контура, которые оцениваются как с биологической, так и с музыкальной точки зрения. Так, скажем, исследованию подвергаются физиологические из­менения, наблюдающиеся при музыкальных импровизациях.
Антропософические концепции, которые определяют человека как целос­тную структуру, указывают на качественную значимость данного фактора. При анализе физиологических параметров, таких как изменение кровяного давле­ния или частоты сердечных сокращений, в процессе импровизации, музыкаль­ные и физиологические процессы рассматриваются как равноценные компоненты, составляющие единое целое (Aldridge, 1992).
В сотрудничестве с исследовательским центром Штутгарта, специализи­рующимся в области психотерапии (Stuttgarter Forschungsstelle fuer Psychotherapie) и отделением психотерапии университета в Ульме, был основан Хай­дельбергский институт исследований в области музыкотерапии (HEIM). В ка­честве «объединяющего исследования» запланирована задача совместить исследовательский процесс с клинической практикой и образованием; для этой цели была разработана интегративная система документации в области музы­котерапии (IMDos), служащая задачам научного развития (Czogalik u. a., 1995). Благодаря группе исследователей из университета в Ульме, на феномены му­зыкотерапии стали смотреть как бы с естественно-научной точки зрения. Раз­витие описательных систем, позволяющих идентифицировать типичные с точ­ки зрения специфики диагноза образцы импровизации, сделать возможными и репродуцируемыми изменения, направлено на объективную реконструкцию. (Timmermann, 1990, 1991).
Исследовательский центр качественных методов психотерапии посчитал нужным интегрировать разработанные в Дюссельдорфе базисные основы ме­тода в психотерапию (Frommer et al., 1992). В соответствии с постулатом пред­метного соответствия, который неоднократно пытались соотносить со специ­фическими особенностями области, в которой его применяли, между предметом и методом, а также клиническими буднями и исследованием терапевтической ситуации существует тесная связь (Langenberg u. a., 1992).
Начиная с 1995 года коллектив берлинских специалистов, занимающихся качественными исследованиями в области музыкотерапии, пытается обеспе­чить взаимодействие между дополнительным образованием и повышением квалификации в области музыкотерапии, проводимыми высшей школой ис­кусств в Берлине, клинической психотерапевтической практикой и отделениями психотерапевтической медицины и психосоматики, а также психологии (Smeijsters u. a., 1995; Langenberg, 1996).
Следует упомянуть еще два, не связанных с университетами, интересных направления, предлагающих свои музыкотерапевтические концепции.
Морфологическая исследовательская группа применяет к феноменам му­зыкотерапевтического действия разработанные Зальбером герменевтические описательные и реконструирующие методы (Tuepker, 1988; Weymann, 1989).
Интеграция музыкотерапевтических возможностей в психоаналитически-психотерапевтическую компетенцию без создания единой обширной самостоятельной терапевтической формы является целью Нидекена (Niedecken, 1988, 1989).
Необходимость комбинировать психотерапевтические методы все в большей степени усиливается условиями клинических будней, поскольку многооб­разие требующих лечения нарушений вынуждает более дифференцированно подходить к назначению лечебных мер и разрабатывать общие планы работы с больным. В стационарных, полустационарных и амбулаторных условиях в результате применения методов, ориентированных на пассивные переживания и активные действия, психотерапия является достаточно многообещающим сред­ством, обеспечивающим в ходе лечения доступ к внутреннему миру пациента.
Как психотерапевтический метод, связанный со сферой психогенных забо­леваний, музыкотерапия преследует цель утвердиться в здравоохранении как самостоятельный и признанный метод лечения.
На пути к профессионализации и разработке клинических стандартов это­го интердисциплинарного предмета, от музыкотерапии требуется также дока­зательство ее научности и практической значимости (Grave, 1994).
Помимо проводившихся различными институтами работ, посвященных интеграции музыкотерапии в общие схемы лечения (Heigl-Evers, 1986; Janssen, 1982), появились клинические данные и исследования, связанные с потребно­стями и профилем деятельности соответствующих медицинских институтов (Langenberg, Frommer, Tress, 1992, 1994, 1995, 1996).
Музыкотерапевты, врачи, терапевтические коллективы, занимающиеся ле­чением, разрабатывают диагностические и модификационные критерии лече­ния, относящиеся к специфическим случаям; таким образом становится воз­можной организация процесса общего лечения, который был бы ориентирован как на особенности индивидуума, так и на специфику протекания болезнен­ных симптомов (Langenberg, 1986).

3. МУЗЫКОТЕРАПИЯ
КАК ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЙ МЕТОД

Музыкотерапия понимается нами как модификация аналитической психоте­рапии, которая возникла в связи с разработками, производимыми какими-либо институтами или учреждениям и, например клиникой психосоматической меди­цины и психотерапии в Дюссельдорфе. Данный метод лечения берет свое начало от психоаналитической музыкотерапии Мэри Пристлис (Mary Priestleys, 1975, 1983) и Йоханнеса Эшенса (Johannes Eschens, 1983, 1983), а также музыкального анализа новой музыки. В, силу своей все возрастающей профессионализации психоаналитически обоснованная музыкотерапия (Langenberg, 1988), осуществ­лявшаяся в рамках общего плана лечения (Heigl-Evers u. a., 1986), в условиях клиники смогла приобрести статус самостоятельного метода психотерапии.
Специфика активной музыкотерапии заключается в функционировании связи между пациентом и терапевтом. Контакт происходит в пространстве со­вместной музыкальной импровизации и в ходе разговора, имеющего место как до, так и после импровизации. При этом происходит постижение, озвучивание опыта, результатов, проявившихся в ее процессе и внезапного возникновения тех или иных интрапсихических и межличностных феноменов.
В триаде контакт - зарождение - реализация протекает процесс лечения, где интерактивное развертывание импровизации понимается как реализация сценария.
Главное правило сотрудничества в условиях музыкотерапии гласит: «Мы играем то, что придёт нам в голову, полагаясь на то, что идет изнутри, даже если это кажется нам абсурдным или бесполезным!»
Вышеизложенное является модификацией основного аналитического правила, позволяющей реализовывать определенные возможности с помощью музыки. В результате, посредством метода свободной импровизации, возникает совместный музыкальный продукт, имеющий терапевтический эффект. В про­цессе возникновения таких произведений и вербализации полученных опытов участники процесса реализуют свои лечебные задачи.
В обстановке, в которой проходит терапевтическое лечение, можно выде­лить несколько составляющих, в том числе помещение, где находится главный терапевтический инструмент - пианино терапевта, которое отчасти освобож­дено откорпуса, так что звуки можно извлекать и не нажимая на клавиши - прямо изнутри. Кроме того, в распоряжении имеется довольно впечатляющий инструментарий, как бы приглашающий им воспользоваться, прикоснуться к нему и открыть для себя мир музыки (второе пианино, скрипка, виолончель, псалтырь, перкуссионные инструменты, хроматические ксилофоны, металло­фоны, различные нехарактерные для Европы инструменты, флейты и т. п.). Му­зыкальная подготовка не требуется, но необходима готовность давать выход своиммузыкальным импульсам, сохранять интерес к тому, что звучит, пола­гаться нa то, что приходит в голову, уметь ненадолго превратиться в ребенка.
Реальный процесс взаимодействия и образования взаимосвязей стимули­рует возникновение эмоций, фантазий и образов, представляющих собой проявления инсценировки субъективно переживаемого интернализированного межличностного опыта отношений и конфликтов, имевших место на ранних фазах развития. В связи с переносом терапевтической ситуации, благодаря воз­можности осмысленно воспринимать прямой резонанс посредством звуков и совместной игры, происходит возникновение определенного личного качества. Появляется своего рода пространство, в котором можно услышать свои нео­сознаваемые фантазии и обрести психодинамическое понимание специфичес­кой ситуации взаимодействия.
Установка, при которой эта психоаналитически обоснованная музыкоте­рапия воспринимается как персональный инструмент, служащий целям связи и понимания, была обозначена в ранних работах как функция телесного резо­нанса (Langenberg, 1988). Наряду со способностью резонировать, быть слышимым и ощутимым в процессе взаимодействия, здесь содержится также идея об инструментальных мыслях, таким образом понятным становится другое качество переноса в музыкотерапии. Образование звуков и связей в музыке происходит одновременно с зарождением у взаимодействующих участников импровизации отчетливо воспринимаемых, слышимых и ощутимых отношений (Langenberg, 1994). В придающем уверенность пространстве импровиза­ции можно пережить как возникновение определенных привязанностей, так и размолвки.
Терапевтический инструмент функции телесного резонанса предполагает наличие как физических, так и психических откликов в процессе лечения, зна­чимость переживаний снов наяву, колебание между первичным и вторичным процессом при импровизации, находящееся в зависимости от внешнего и внутреннего, сейчас-немедленно-завтра, то есть течения времени в музыке, от Я и Ты, материального и идеального.
Специфичность музыкотерапии (помимо того, что она предоставляет про­странство для импровизации и ее обсуждения) заключается в техниках реали­зации процесса импровизации, равным образом как и психотерапевтического процесса. Важную роль в развитии психоаналитически обоснованной психо­терапии сыграл психоаналитический интеракционный метод (Heigl-Evers, 1994). Параллель с ним позволяет провести, в частности, участие в процессе терапии отчасти аутентичного, внимательного и импровизирующего вместе с пациен­том музыкотерапевта.

4. ПРИМЕНЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ, ОСНОВАННОЙ НА МУЗЫКЕ.
ПРИМЕРЫ ИЗ ПРАКТИКИ

К моменту начала лечения пациентке было 30 лет, она работала, была за­мужем, однако не имела детей. При общении с ней бросалась в глаза ее реак­ция на обсуждение неприятных или досадных вещей (она начинала бурно сме­яться). В таких случаях тема быстро сменялась, а значение проявившихся эмоций умалялось.
Женщина страдала Colitis Ulcerosa, в рамках которого испытывала депрес­сивные состояния. У нее отмечались затяжные снижения настроения; пуско­вым механизмом для ухудшения симптоматики и поводом для обращения к психотерапевту явилась негативная характеристика на службе. В личностной структуре доминировали депрессивно-истерические составляющие. К вопро­су о психодинамике заболевания можно упомянуть о том, что пациентка идентифицировала себя с матерью, которая чрезмерно интересовалась делами ок­ружающих и, в частности, постоянно контролировала пациентку. Исключая сильную потребность в гармонии, амбивалентные чувства пациентки было сложно привязать к чему-либо конкретному. Испытывая комплекс Электры, пациентка чувствовала себя отвергнутой и ненужной. Во время своих первых отношений с мужчиной, в ходе которых у нее впервые проявилась Colitis Ulserosa, она боролась за признание, но пережила отвержение. Через всю ее жизнь тянулись борьба за признание, переживание собственной ненужности и отверженности, причем пациентка не отдавала себе отчет в том, что испытывала агрес­сивные и амбивалентные чувства.
Для начала, в рамках общего плана лечения, предложенного психотерапев­тической клиникой (работающей по типу дневного стационара), я провел с пациенткой около 45 получасовых сеансов (два сеанса каждую неделю), исполь­зуя музыкотерапию как средство индивидуальной психотерапии. На это ушло чуть больше полугода.
После этого, закончив лечение в дневном стационаре, пациентка возобно­вила свою профессиональную деятельность и я провел амбулаторно 50 инди­видуальных сеансов музыкотерапии (по 50 минут). Это лечение было предпи­сано коллективом терапевтов после длительных раздумий и окончательно ут­верждено после пробного сеанса. Имеющаяся проблематика обусловила необ­ходимость предоставить в распоряжение пациентки пространство, которое в свою очередь из всего творческого предмета музыки предоставляет в распоря­жение ориентированное на актуальные отношения поле напряженности. Взаи­модействие в этом специфическом пространстве импровизации существует бла­годаря психологически сложной смене процессов обретения новых связей и расставания со старыми. То, что происходит в ходе лечения, колеблется между регрессивным и агрессивно-прогрессивным состояниями и подготавливает почву для формирования качеств, способствующих самоидентификации (Langenberg, 1988, 1994).
В организации звуков и отношений в пространстве музыки у взаимодействующих импровизаторов формируются осмысленно воспринимаемые, слышимые и ощущаемые отношения, которые переживаются ими посредством временной организации в ходе создания совместного продукта, находящегося в динамике и постоянном изменении. Лечебная задача для пациентки, разработанная на начальных сеансах в ходе музыкальных импровизаций и осмысления продуктов, созданных в ходе лечения как инсценировки и иллюстрации к специфике происходящего с отношениями пациентки, вырисовывалась как желание разработать собственные контуры. Проявить себя, отважиться открыто не согласиться с чем-либо, раскрыться с помощью звуков, передать полярность эмоций легче и безопасней возможно с помощью музыки, ее принципа временной упорядоченности.
Продукты музыкальной импровизации (Winnicott, 1979) предоставили в наше распоряжение пространство опыта и осмысления, в котором стала возможной работа над более подходящими отношениями. До этого момента казалось, что пациентка способна лишь на такие формы самовыражения, как показать себя чрезвычайно раскованной или, напротив, безвольно растекшейся, и что ей едва ли доступны слышимые музыкальные образы и их вербальные выражения. Пе­реживание неудачной подачи себя сменялось архаичными вспышками агрессии, которые неотчетливо проявлялись в музыке и грубой речи. При инсценировке также отмечались характерный для этой пациентки анакликтический образец поведения, кроме того, уже на первых сеансах проявились подлежащие трактов­ке симптомы надвигающегося аффекта (Krause, 1988). В качестве подобных ука­заний во время импровизации то и дело всплывали аффективные проявления, причем это случалось чаще, чем возникновение во время вербальной части тера­пии определенных терминов и словесное осознанное отображение ситуации.
Работа над аффективным восприятием, прояснением и точной подстрой­кой к происходящему, учитывающая контакт с импровизирующим вместе с пациенткой, сопереживающим ей и в то же время отличным от нее терапевтом, и стала в данном случае основной целью музыкотерапии.
Процесс терапевтического лечения был интегрирован с этой, ориентирован­ной на переживания, функционирующей в пространстве музыкальной импрови­зации главной задачей, находящейся в общем лечебном плане психотерапевти­ческого дневного стационара. Способность разграничить и реализовать требо­валась от пациентки прежде всего в психоаналитически-интеракционной груп­пе, в ходе терапии творческим самовыражением и социальной психотерапии, это сопровождалось актуализацией агрессивных и связанных с либидо импуль­сов. Они могли быть дифференцированно обнаружены, организованы и выражены в виде пробных попыток импровизировать вместе с музыкотерапевтом.
Прежде чем нами будут изложены первые важные данные, полученные в процессе лечения, необходимо привести некоторые соображения, касающиеся исследований в области музыкотерапии, сопутствовавших клинической работе.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 486 | Нарушение авторских прав