АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Блуждающий нерв. Грудная и брюшная части, их топография, ветви, области иннервации.

1. Соединения костей предплечья и кисти, их анатомические и биомеханические особенности по сравнению с соединениями костей голени и стопы.

Кости предплечья соединяются между собой при помощи непрерывных и прерывных соединений.

К непрерывным соединениям относится межкостная перепонка предплечья, membrana interossea antebrdchii. Она представляет собой фиброзную мембрану (синдесмоз), которая соединяет диафизы костей предплечья друг с другом. Натянута межкостная перепонка между межкостным краем лучевой и локтевой костей, заполняя межкостный промежуток. Книзу от проксимального лучелоктевого сустава, над верхним краем межкостной перепонки, между обеими костями предплечья натянут фиброзный пучок — косая хорда, chorda obliqua.

Прерывными соединениями костей предплечья являются прок-симальный лучелоктевой сустав (входит в локтевой сустав) и дистальный лучелоктевой сустав.

Дистальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris distalis, образован сочленением суставной окружности, головки локтевой кости и локтевой вырезки лучевой кости. Между локтевой вырезкой лучевой кости и шиловидным отростком локтевой кости располагается суставной диск, discus articularis, в виде треугольной фиброзно-хрящевой пластинки.

Проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы вместе образуют комбинированный цилиндрический (вращательный) сустав. Движение в них осуществляется одновременно вокруг длинной оси, которая проходит через головки лучевой и локтевой костей. Возможны пронация и супинация.

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpdlis. – эллипсоидный. Сустав образован запястной суставной поверхностью лучевой кости, с медиальной стороны — суставным диском, discus artlcularls, и проксимальными поверхностями первого (проксимального) ряда костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной.

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpdlis. – эллипсоидный. Сустав образован запястной суставной поверхностью лучевой кости, с медиальной стороны — суставным диском, discus artlcularls, и проксимальными поверхностями первого (проксимального) ряда костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной.

Среднезапястный сустав, articulatio mediocarpalis. – блоковидный. Он расположен между костями первого и второго рядов запястья. В суставе имеется как бы две головки, одна из которых образована ладьевидной костью, а вторая — головчатой и крючковидной костями. Суставная капсула среднезапястного сустава относительно свободная и очень тонкая с тыльной стороны.

Межзапястные суставы, articulationes intercarpales. – плоские. Эти су-ставы расположены между отдельными костями запястья. Образованы они обращенными друг к другу поверхностями сочленяющихся костей.

Запястно-пястные суставы, articulationes carpometacarpales – плоские.

Эти суставы образованы дистальными суставными поверхностями второго ряда костей запястья и суставными поверхностями оснований пястных костей.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти, articulatio carpometacarpalis pollicis, по форме отличается от остальных и является типичным седловидным суставом. Широкая суставная капсула и се-дловидные суставные поверхности позволяют производить в этом суставе движения вокруг двух осей: сагиттальной, идущей через основание I пястной кости, и фронтальной, проходящей через кость-трапецию. Вокруг нее возможны сгибание и разгибание большого пальца вместе с пястной костью.

Запястно-пястные суставы II — V пальцев, articulationes carpometacarpales II—V - плоские, образуются сочленением суставных поверхностей второго ряда костей запястья с основанием II—V пястных костей.

Межпястные суставы, articulationes intermetacarpales. Суставы образованы прилегающими друг к другу поверхностями оснований II—V пястных костей.

Пястно-фаланговые суставы, articulationes metacarpophalangeales – эллипсовидные. Суставы образованы суставными поверхностями головок пястных костей и основаниями проксимальных фаланг.

2. Рецепторы различных видов чувствительности отличаются по своему строению: болевые являются свободными нервными окончаниями. Другие виды раздражения воспринимают инкапсулированные нервные окончения (давление — тельца Мейснера и Фатер-Пачини; температурные — колбы Краузе и тельца Руффини и т. д.). Кожа является обширным рецепторным полем. Ни один орган не имеет такой богатой чувствительной иннервации.

Очевидно, это можно объяснить тем, что эпителиальные образования кожи и ЦНС имеют единый источник развития — эктодерму. Рецепторы по кожной поверхности распределены неравномерно. Подсчитано, что на 1 см2 кожи приходится 2 тепловых, 12 Холодовых, 25 осязательных и 150 болевых точек.

Через рецепторы кожи поступает обширная и сложная информация. В любом участке кожи имеется сложный комплекс нескольких рецептивных полей, с каждым из которых связано множество отдельных рецепторов, объединенных в определенную анатомо-функциональную совокупность.

Наиболее распространенным ощущением и симптомом в дерматологии является зуд, который может возникать в связи с рядом дерматологических заболеваний или без клинически очевидного кожного заболевания. Зуд и боль проводятся по безмиелиновым С-волокнам, сформированным дендритами псевдоуниполярных нейронов. Аксоны этих нейронов входят в задний рог спинного мозга, переключаются на вторые нейроны, аксоны которых переходят на противоположную сторону и в составе спиноталамического тракта поднимаются к таламусу.

Затем импульс идет в сенсорную зону задней центральной извилины коры головного мозга. Перерезка спиноталамического тракта снимает боль и зуд (антеролатеральная гемихордотомия).

Различные периферические медиаторы стимулируют С-волокна и вызывают зуд. К ним относятся гистамин, трипсин, протеаза, пептиды (брадикинин, вазоактивные интестинальные пептиды, вещество Р — все возможные высвободители гистамина) и желчные соли.

Простагландины являются скорее модуляторами зуда, чем первичными медиаторами, понижая порог зуда, вызванного как гистамином, так и болью. Центральные модуляторы зуда, такие как системный морфин, вызывают зуд, облегчая боль действием на центральные опиатные рецепторы.

Генерализованный зуд в отсутствие первичного кожного заболевания может быть важным признаком внутреннего заболевания. Такие различные заболевания, как уремия, желчекаменная болезнь, лимфомы и миелопролиферативные заболевания, тиреотоксикоз, диабет, карцинома, анемии с недостаточностью различного генеза и психические нарушения могут вызывать сильный зуд. Важная причина зуда — психический стресс. Некоторые пациенты с психогенным зудом полагают, что зуд вызывается невидимыми паразитами в коже.

Такие пациенты расчесываются, пока не возникают экскориации и пруригинозные папулы в зонах, легко доступных для пациента (конечности, череп, верхняя часть спины). Сухая кожа (ксероз) — распространенная причина зуда у других индивидуумов. Определенные лекарства (аспирин, опиаты) могут вызвать зуд без видимой сыпи. Пациенты с истинной полицитемией обладают уникальным типом зуда, а именно зудом, начинающимся при внезапных изменениях температуры, особенно при выходе из теплой ванны. Зуд по характеру является колючим и длится от нескольких минут до нескольких часов. К системе кожных покровов относятся:

1. Кожа как орган.

2. Производные кожи, имеющие, как правило, органное строение: железы (потовые, сальные, молочные), волосы и ногти. Кожа как орган является одним из самых крупных органов человеческого организма, имея общую площадь около 2 м2 и массу, составляющую около 20 % массы тела (без учета массы подкожно-жировой клетчатки, вместе с которой она может составлять до 50 и более процентов от общей массы тела).

Кожа как орган представляет собой систему из трех компонентов, которая состоит из поверхностного эпидермиса, средней дермы и подлежащей подкожно-жировой клетчатки, которые находятся в морфофункциональном единстве. Таким образом, в коже имеются эпителиальная и соединительнотканная части.

Эпидермис

Эпидермис является многослойным плоским ороговевающим эпителием, имеет слоистое строение и обладает высокими резистентными и регенераторными свойствами. Это наиболее сложно устроенный вид эпителия, полидифферонная ткань, имеющая в качестве основного клеточного дифферона кератиноциты, производные кожной эктодермы. Помимо них, в эпидермисе в качестве дополнительных клеточных дифферонов с определенной для каждого вида степенью постоянства находятся клетки нейроэктодермального (меланоциты, клетки Меркеля) и мезенхимного (клетки Лангерганса, клетки Гринстейна, внутриэпидермальные лимфоциты) происхождения.

Эпидермис расположен на базальной мембране, которая служит для него эластической опорой, прочно связывает эпителий с коллагеновыми волокнами дермы и препятствует росту эпителия вглубь дермы, как это бывает при раковых опухолях, когда базальная мембрана разрушается. В настоящее время считается, что компоненты базальной мембраны синтезируются как эпителиальными, так и соединительнотканными клетками. В эпидермисе более или менее постоянно происходят несколько процессов:

• деление клеток в глубоком слое, выталкивание в результате этого части клеток из глубоких слоев по направлению к поверхности;

• превращение клеток, наиболее удаленных от дермы, в роговое вещество;

• слущивание рогового вещества с поверхности.

Поскольку при продвижении клеток к поверхности они претерпевают изменения, создается впечатление, что эпидермис образован несколькими слоями (стратификация эпителия). Эти слои следующие:

1. Базальный слой

2. Слой шиповатых клеток

3. Зернистый слой

4. Блестящий слой

5. Роговой слой

В последнее время установлено, что эпидермис млекопитающих организован в структурно-функциональные единицы, которые называются эпидермальными пролиферативными единицами (ЭПЕ). Они имеют форму вертикальных колонок. В состав колонки входят 6—12 полностью ороговевших клеток (роговых чешуек), две зернистые, одна шиповатая и 8—12 базальных клеток. Роговые чешуйки имеют гексагональные очертания. Каждой чешуйке, находящейся на поверхности, соответствует своя ЭПЕ. ЭПЕ могут иметь столбчатую и нестолбчатую структуру в зависимости от функционального состояния эпидермиса. Организация эпидермиса в эпидермальные пролиферативные единицы позволяет на оптимальном уровне осуществлять его тканевой гомеостаз и достаточно успешно адаптироваться к измененным условиям существования. В результате в процессе функционирования и адаптации к внешним условиям может наблюдаться переход ЭПЕ от столбчатой к нестолбчатой форме организации и наоборот.

Основной функцией эпидермиса является барьерно-защитная функция, реализуемая прежде всего достаточно мощным роговым слоем. Поэтому процессы кератинизации, происходящие в этом эпителии, имеют очень важное значение и жестко регулируются. Их нарушение лежит в основе многих заболеваний кожи. Кроме рогового слоя, в защитных реакциях эпидермиса участвуют присутствующие в нем клетки мезенхимного происхождения.

Вторым структурным компонентом кожи является дерма. Она придает коже прочность, участвует и полностью обеспечивает как питание, так и дыхание эпидермиса. Дерма является проводником кровеносных сосудов и нервов и принимает участие в выполнении всех функций кожи. В дерме различают два слоя: подэпидермальный, или сосочковый, образованный рыхлой волокнистой соединительной тканью, и глубокий, или сетчатый, состоящий из плотной неоформленной волокнистой соединительной ткани. Последний без резких границ переходит в подкожно-жировую клетчатку (гиподерму), связывающую кожу с более глубоко лежащими тканями.

В соединительнотканной части кожи располагаются железы, развивающиеся из эпидермиса, т. е. имеющие эктодермальное происхождение. В коже имеются три разновидности желез: сальные, потовые и молочные.

3. Сосуды малого (легочного) круга кровообращения (общая характеристика). Закономерности распределения артерий и вен в легких.

Малый (легочный) круг кровообращения. В его состав входят легочный ствол, начинающийся из правого желудочка, правая и левая легочные артерии с их ветвями, микроциркуляторное русло легких, кровь от которого собирается в две правые и две левые легочные вены, впадающие в левое предсердие. По легочному стволу венозная кровь течет из сердца в легкие, а по легочным венам артериальная кровь направляется из легких в сердце.

Легочный ствол, truncus pulmonalis, начинается из правого желудочка сердца, от которого он отграничен своим клапаном. Легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии. Это место называется бифуркацией легочного ствола, bifurcatio trunci pulmonalis. Между бифуркацией легочного ствола и дугой аорты расположена короткая артериальная связка, ligamentum arteriosum, представляющая собой заросший артериальный проток, ductus arteriosus.

Правая легочная артерия, a. pulmonalis dextra. В области ворот правого легкого впереди и под правым главным бронхом она разделяется на три долевые ветви, каждая из которых в свою очередь делится на сегментарные ветви. В верхней доле правого легкого различают верхушечную ветвь, r. apicalis, нисходящую и восходящую задние ветви, rr. posteriores descendens et ascendens, нисходящие и восходящие передние ветви, rr. anteriores descendens et ascendens. Ветвь средней доли, r. lobi medii, делится на две ветви — латеральную и медиальную, г. lateralis et г. medialis. К ветвям нижней доли, rr. lobi inferioris, относят верхнюю ветвь нижней доли, r. superior lobi inferioris и базальную часть, pars basalls.

Левая легочная артерия, a. pulmonalis sinistra, проходит от бифуркации легочного ствола по кратчайшему пути к воротам левого легкого в поперечном направлении. Артерия делится на две ветви. Одна из них распадается на сегментарные ветви в пределах верхней доли, вторая — базальная часть — своими ветвями кровоснабжает сегменты нижней доли левого легкого.

Лёгочные вены. Из капилляров легкого начинаются венулы, которые сливаются в более крупные вены и в конечном итоге в каждом легком формируют по две легочные вены.

Правые и левые легочные вены впадают в левое предсердие.

Правая верхняя легочная вена, v. pulmonalis dextra superior, собирает кровь от верхней и средней доли правого легкого. От верхней доли правого легкого кровь оттекает по трем венам: верхушечной, передней и задней. Каждая из них в свою очередь формируется из слияния более мелких вен: внутрисегментарной, межсегментарной и др. От средней доли правого легкого отток крови происходит по вене средней доли, v. lobi medii, образующейся из латеральной и медиальной частей (вен).

Правая нижняя легочная вена, v. pulmonalis dextra inferior, собирает кровь от пяти сегментов нижней доли правого легкого: верхнего и базальных — медиального, латерального, переднего и заднего. От первого из них кровь оттекает по верхней вене, которая образуется в результате слияния двух частей (вен) — внутрисегментарной и межсегментарной. От всех базальных сегментов кровь оттекает по общей базальной вене, формирующейся от двух притоков — верхней и нижней базальных вен. Общая базальная вена, сливаясь с верхней веной нижней доли, формирует правую нижнюю легочную вену.

Левая верхняя легочная вена, v. pulmonalis sinistra superior, собирает кровь из верхней доли левого легкого (ее верхушечно-заднего, переднего, а также верхнего и нижнего язычковых сегментов). Эта вена имеет три притока: задневерхушечную, переднюю и язычковую вены. Каждая из них образуется из слияния двух частей (вен): задневерхушечная вена — из внутрисегментарной и межсегментарной; передняя вена — из внутрисегментарной и межсегментарной и язычковая вена — из верхней и нижней частей (вен).

Левая нижняя легочная вена, v. pulmonalis sinistra inferior, выносит кровь из нижней доли левого легкого. От верхнего сегмента нижней доли левого легкого отходит верхняя вена, которая образуется из слияния двух частей (вен) — внутрисегментарной и межсегментарной. От всех базальных сегментов нижней доли левого легкого оттекает по общей базальной вене. Она образуется от слияния верхней и нижней базальных вен. В верхнюю из них впадает передняя базальная вена, которая в свою очередь сливается из двух частей (вен) — внутрисегментарной и межсегментарной. В результате слияния верхней вены и общей базальной вены формируется левая нижняя легочная вена.

4. Блуждающий нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.

Блуждающий нерв, п. vagus, является смешанным нервом. Его чувствительные волокна заканчиваются в ядре одиночного пути, двигательные начинаются от двойного ядра, а вегетативные — от заднего ядра блуждающего нерва. Волокна обеспечивают парасимпатическую иннервацию органов шеи, грудной и брюшной полостей. По волокнам блуждающего нерва идут импульсы, которые замедляют ритм сердцебиения, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику и расслабляют сфинктеры кишечника, вызывают усиленную секрецию желез желудочно-кишечного тракта.

Топографически у блуждающего нерва можно выделить 4 отдела: головной, шейный, грудной и брюшной.

Головной отдел блуждающего нерва находится между началом нерва и верхним узлом. В этом отделе отходят следующие ветви:

1. Менингеальная ветвь, г. meningeus, отходит от верхнего узла и идет к твердой оболочке головного мозга в области задней черепной ямки, в том числе к стенкам поперечного и затылочного синусов.

2. Ушная ветвь, г. auricularis, начинается от нижней части верхнего узла, проникает в яремную ямку, где входит в сосцевидный каналец височной кости. Иннервирует кожу задней стенки наружного слухового прохода и кожу наружной поверхности ушной раковины.

Шейный отдел:

1. Глоточные ветви, rr. pharyngei, идут к стенке глотки, где, образуют глоточное сплетение, plexus pharyngeus. Глоточные ветви иннервируют слизистую оболочку глотки, мышцы-констрикторы, мышцы мягкого неба, за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску.

2. Верхние шейные сердечные ветви, rr. cardldci cervicales superiores входят в сердечные сплетения.

3. Верхний гортанный нерв, п. laryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва, идет вперед по латеральной поверхности глотки и на уровне подъязычной кости делится на наружную и внутреннюю ветви. Наружная ветвь, г. externus, иннервирует перстнещитовидную мышцу гортани. Внутренняя ветвь, г. internus, сопровождает верхнюю гортанную артерию и вместе с последней прободает щитоподъязычную мембрану. Ее конечные ветви иннервируют слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и часть слизистой оболочки корня языка.

4. Возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens, Конечная ветвь возвратного гортанного нерва — нижний гортанный нерв, п. laryngealis inferior, иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной. Отходят также трахейные ветви,, пищеводные ветви, и нижние шейные сердечные ветви, которые идут к сердечным сплетениям.

Грудной отдел — участок от уровня отхождения возвратных нервов до уровня пищеводного отверстия диафрагмы. Ветви грудного отдела блуждающего нерва:

1. Грудные сердечные ветви, rr. cardiaci thorаcici, направляются к сердечным сплетениям.

2. Бронхиальные ветви, rr. bronchidles, идут к корню легкого, где вместе с симпатическими нервами образуют легочное сплетение, plexus pulmonalis, которое окружает бронхи и вместе с ними входит в легкое.

3. Пищеводное сплетение, plexus esophageus [oesophagealis], образовано ветвями правого и левого блуждающи^ нервов (стволов), соединяющихся между собой на поверхности пищевода. От сплетения отходят ветви к стенке пищевода.

Брюшной отдел представлен передним и задним стволами, которые выходят из пищеводного сплетения.

1. Передний блуждающий ствол, truncus vagаlis anterior. От этого блуждающего ствола отходят передние желудочные ветви, гг. gdstrici anteriores, а также печеночные ветви, г. hepаtici, идущие между листками малого сальника к печени.

2. Задний блуждающий ствол, truncus vagаlis posterior, с пищевода переходит на заднюю стенку желудка, идет вдоль его малой кривизны, отдает задние желудочные ветви, rr. gdstrici posteriores, а также чревные ветви, rr. coeliaci. Чревные ветви идут вниз и назад и по левой желудочной артерии достигают чревного сплетения. Волокна идут к печени, селезенке, поджелудочной железе, почке, тонкой кишке и толстой кишке.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 915 | Нарушение авторских прав