АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Изменения мочевыделительной системы

Увел почек по длине. В начале беременности чашечно-лоханочная система расширяется в связи с увеличением уровня прогестерона. Расширение верхних отделов мочевых путей является фактором, способствующим развитию мочевой инфекции и пиелонефрита у беременных. Уже в ранние сроки беременности возрастают скорости почечного кровотока и клубочковой фильтрации, снижаясь только непосредственно перед родами.

Уровень физиологической протеинурии у беременных не превышает 0,3 г/сут. Значения глюкозурии могут достигать высоких цифр без существенных изменений концентрации глюкозы в крови.

Наиболее существенные изменения происходят со стороны водно-солевого обмена. Вследствие гормональных изменений и, прежде всего, повышения синтеза минералокортикоидов в коре надпочечников в организме

беременной задерживаются натрий и вода. К концу беременности суммарное накопление натрия достигает максимальных значений. Две трети этого количества натрия распределяются в организме плода, а одна треть - в организме матери. Из-за склонности беременных женщин к задержке натрия и воды у них могут развиваться физиологические отеки, особенно после провоцирующих факторов (злоупотребление солью, физическая перегрузка, жаркая погода). В связи с увеличением матки отмечается давление мочевого пузыря. К концу беременности его основание смещается кверху за пределы малого таза. Стенки мочевого пузыря несколько утолщаются

2. Разгибательные вставления плода: этиология, диагностика, биомеханизм родов, особенности течения и ведения родов. Неправильные вставления головки плода: причины, диагностика и тактика родоразрешения.

Причины возникновения: 1) ↓ тонуса, некоординиров. сокращения матки (ДТМ)

2) Узкий таз. 3) ↑ тонуса мускулатуры тазового дна. 4) Малые или слишком ↑ размеры плода. 5) Врожденные опухоли щитовидной железы плода. 6) Неразвитые мышцы брюшного пресса.

Переднеголовное предлежание:

Диагностика:

Распознать при влагалищном исслед в период раскрытия оба родничка наход на одном уровне, в пер изгнания- бол родни пуск и стан проводн точкой, мал ост неподв, удает прощупать верх конец лобн шва, кот оход от перед отдел бол под

Биомеханизм родов: Роды при переднеголовном предлежании протекают обычно в заднем виде. Распознают его при внутрен. исслед-и. По проводной оси таза опр. большой родничок, в то вр., как малый родничок не достигается.

1) Умеренное разгибание головки. 2) Вн. поворот головки – как правило обр. задний вид плода. 3) Сгибание головки. 4) Разгибание головки. 5) Наружный поворот туловища, поворот головки.

Течение:затяжное, пот что гол проход большим размер(прямым) и встр множест препятст со стор род пут.при узком тазе или круп плоде может воз судорожн

родовая деят и перераст нижнего сегмента, втонр слабость, сдавл мягких тканей, моч пузыря, асфексия плода.

Тактика ведения родов: 1) Переднеголовное предлежание – относительное показание к КС (в сочетании с др. ф-ми) в основном выжидательная, под набл врача, пров Конт за состоян рожен, хар род деят, продвиж головки. Необ вести под Конт кардиомониторным наблюд с проф гипок после прорез гол ее захват и пров остор разгибаниеее к зади при воз втор слаботи, клин узкий таз, внутриутроб гипоксии- кесар сечение.

Лицевое предлежание:

Явл. мах. стпенью разгибания. Встреч. в 0,25%. Диагноз можно поставить при наружном, а более точно – влагалищном исслед-и. При наруж. – опр., что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. Между спинкой и затылком обр. острый угол. Сердцебиение лучше прослуш. при 1 п. – справа ниже пупка, 2п. – слева, ↓ пупка. Лицевое предлежание может быть первичн. (устанавл. еще до беремен-ти), и вторичн. (развив. в родах из лобного предлежания). При влаг исслед прощупывается: лоб, надбровные дуги, рот и подбородок плода. При отхождении вод образ родов опухоль и может быть принята за ягодичное. Биомеханизм:

1) Головка вставл. во вход в малый таз. 2) Головка плода мах. разгибается. 3) Крестцовая ротация. 4) Внутренний поворот головки. 5)Рождение подбородка. Точка фиксации – подъязычная кость. Псолед. рожд. лоб, темя, затылок.

Течение родов: прорезывается окружностью 32-33 см, вертик -9,5. при крупном плоде, недостаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затяг и возн осложнения (сдавл мяг тканей, асфексия плода, эндометр в род и д.р.)

Ведение родов: в первом пер рож уклад на постель, что бы пред ранн отхож вод, рек леж на том боку, куда обр подбор плод, спос опускан подбор и облег меж род. Во 2-м периоде, наб за сост роженицы, и плод, сост род деят, при перед лиц предл необход дождаться прорез подбор и нач прин роды, посл прорез личика гол медл сгибают к симфизу а др рк отвод мягкие ткани при угр разр промеж-перинеотомия

Лицевое предлежание – выжидательная тактика. Если это передний вид –то абсолютное показание к операции КС.

Лобное предлежание головки:

Диагностика. При влагалищном исследовании диагноз лобного предлежания ставится в том случае, если прощупывается лоб с лобным швом при головке, плотно прижатой к плоскости входа малого таза или вступившей в таз.

Для лобного предлежания характерно, что с одной стороны лобного шва прощупывается корень носа и надбровные дуги, с другой — передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание может перейти в лицевое.

Механизм родов. Первый момент — разгибание головки; головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером, ниже всех расположен корень носа, он является проводной точкой. Лобный шов находится в поперечном размере входа в таз. В таком положении головка опускается до дна таза (если она невелика и родовая деятельность хорошая).

Второй момент — внутренний поворот головки затылком кзади, лобный шов переходит в косой, а затем в прямой размер выхода таза.

Третий момент происходит во время прорезывания и состоит из: а) сгибания и б) разгибания головки. При очень сильных потугах из половой щели показываются лоб, глаза, нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается, в момент сгибания над промежностью появляется теменная часть и затылок. В дальнейшем затылочный бугор (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчиковое сочленение, происходит разгибание головки, при котором из-под лона появляются рот и подбородок.

Четвертый момент механизма родов — наружный поворот головки, зависящий от внутреннего поворота плечиков.

Головка подвергается резкой конфигурации, она вытягивается в направлении лба; родовая опухоль обычно велика, располагается в области лба. Головка прорезывается окружностью, равной 35 см (соответствует среднему размеру между прямым и большим косым размером).

Течение родов длительное. Период изгнания конфигурация головки продолжительный; нередко возникает при лобном предлежании вторичная слабость родовых сил, прекращение продвижения головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря. Часто развивается внутриутробная гипоксия плода. В результате сдавления мягких тканей могут появиться пролежни, ведущие к образованию мочеполовых свищей. При возникновении чрезмерной родовой деятельности и перерастяжении нижнего сегмента матки головкой, находящейся в лобном вставлении, роды могут осложниться разрывом матки. Роды при диагносцированном лобном предлежании необход завершить КС.

3. Организация и принципы работы акушерского стационара.

Осн ф-ции и задач ак стац (АС) - оказ квалиф стац мед пом ♀ в пер берем, родах, послерод пер, гин заб-х; оказ квалиф мед пом и уход за новорожд в пер их пребыв в род доме. Орг раб в АС строит по един принципу в соотв с действ полож род дома приказми, распоряж, метод рекоменд.Ст-ра и оснащ АС должны соотв требов строит норм и правилам ЛПУ. АС имеет след основ подраздел: приемно-пропускной блок; физиологич (I) ак отдел; отдел пат берем; отдел новорожд в I и II ак отдел; обсервац (II) ак отдел; гин отдел. Стр-ра помещ род дома должна обесп изоляц здоров берем, рожениц, родильниц и новорожд от бол-х, строго соблюд правил сан-эпид реж, изол забол. АС 2 раза в год закрыв для провед план дезинф, в т.ч. 1 раз для космет ремонта. Посещ АС родств и присут на родах разреш при наличии соответств условий. Лица, поступ на работу в род дом, проход полн мед осмотр в соотв с приказ Минздрав. Весь персонал взят на диспансер наблюд для своеврем выявл и леч хр. восп заб-ий носоглотки, кожи, выяв и леч кариеса. Обсл-е персонала специал (терапевт, хирург, невропат, окул, лор, стоматолог) провод 1 раз в год, дерматовенер- ежеквартально. Мед персон 2 раза в год ан крови на ВИЧ, ежекварт - на RW;2 в год - на золот стаф. Мед персон с восп или гнойнич заб-ми, недомог, лихор не допуск к работе. Ежедневно перед работ персонал надева чистую специ одежду и обувь. Персонал обеспечен индивид шкафчиками для хран одежды и обуви. В род зале, в операц медперсонал работает в масках, а в отдел новорожд - только при инвазив манипул. Ношен масок обязат при эпидем неблагопол в роддоме. 1 ак отдел вкл в себя приемно-пропус блок, род блок, послерод палаты, отдел новорожд, выпис комнату.

Билет 2
1. Строение родовых путей. Таз с акушерской точки зрения.
2. Слабая родовая деятельность. Причины. Лечение. Влияние на плод.

Хар- ся недостаточностью силы и продолжительности сокращений миометрия, увеличением пауз между схватками. Различают первичную, вторич. родовую слабость и слабость потуг (недост-ть брюш. пресса, утомл-е ♀).

Первичная слабость возникает в начале родового акта и может продолжаться как во 2-м, так и в 3-м периоде родов. Вторичная слабость развивается на фоне нормальных схваток в 1-м или 2-м периоде родов. Причины первичной слабости: перенапряжение ЦНС, предшеств-е р-ва менструального цикла, инфантилизм, нарушения обмена веществ, пороки развития матки, восп. пр., перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), пожилой возраст первородящей, перенашивание, дородовое излитие околоплодных вод. Причины вторичной родовой слабости - утомление роженицы в родах, клинически узкий таз, поперечное положение плода, тазовое предлежание, бессистемное назначение препаратов, стимулирующих роды. Симптомы, течение: укорочении схваток и увеличении пауз между ними, приводит к затяжному течению родов, гипоксии плода, развитию восходящей инфекции (хориоамнионит), кров-я в послерод. и раннем послерод. периодах.

Осложнения:

ГСО (длительный безводный период)

Затяжные роды (более 16 часов).

Гипотонические кровотечения.

Гипоксия плода.

Диагностика: 1) Анамнез. 2) Наблюдение за женщиной: характер родовой деятельности, состояние женщины, состояние плода, раскрытие ШМ. Наблюдение 6 часов – диагноз. 3) КТГ плода с установкой датчика на дно матки (диагноз – 1 – 2 часа). 4) Гистерография (диагноз – 2 – 3 часа).

5)Ведение партограммы:АД женщины, ЧСС плода, хар-тер схваток, раскр-е ШМ.

Лечение (профилактика):

Клизма в санпропускнике (снижение АХ)

Фон готовности.

Амниотомия.

Сон по ФОЮ или электросон (при утомлении женщины).

Спазмолитики.

Родоусиление:

Окситоцин 5 ЕД + 500 мл физраствора в/в капельно со ск. 6 – 8 капель в мин.

(струйно нельзя, иначе ПОНРП),↑ кажд. 5–10 мин. на 5 капель до 40 кап. в мин.

ПГ (анзапрост, простенон) – где неготовые родовые пути, недонош. ребенок

Комбинированное 0,5 окситоцина + 0,5 ПГ

Местное введение ПГ в цервикал. канал, а если он закрыт, то в задний свод.

При отрицательном эффекте – КС.

Противопоказания для родоусиления:

ПОНРП.

патологический прелиминарный период.

дискоординация родовой деятельности.

предлежание плаценты.

неправильное положение плода.

утомление женщины.

стеноз влагалища и ШМ.

КУТ.

3. Фетоплацентарный комплекс или недостаточность. Методы определения его функционального состояния.

Плацентарная недостаточность — это клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушением ее компенсаторно-приспособительных механизмов

Своевременная диагностика патологических изменений фетоплацентарного комплекса особенно важна, так как она позволяет начать проведение лечебных мероприятий на ранних стадиях заболевания, предотвратив тем самым более серьезные осложнения.

Диагностика основывается на изучении среды обитания и жизнеобеспечения плода (ультразвуковая оценка структуры и функции плаценты, оценка интенсивности кровотока в системе мать-плацента-плод, количества и биохимического состава околоплодных вод, показателей гормональной, белково-синтетической функции фетоплацентарного комплекса, состояния метаболических процессов, гемостаза и др.), а также нанепосредственной оценке состояния плода (определение параметров его сердечной деятельности, двигательной и дыхательной активности, гомеостатических показателей). Диагностическая и прогностическая значимость применяемых методов оценки состояния фетоплацентарного комплекса различна, поэтому для выявления плацентарной недостаточности, дифференцирования ее причин, планирования лечебных мероприятий и прогнозирования исходов беременности необходимо комплексное использование различных методов исследования. Своевременная диагностика патологических изменений фетоплацентарного комплекса особенно важна, так как она позволяет начать проведение лечебных мероприятий на ранних стадиях заболевания, предотвратив тем самым более серьезные осложнения.

Диагностика основывается на изучении среды обитания и жизнеобеспечения плода (ультразвуковая оценка структуры и функции плаценты, оценка интенсивности кровотока в системе мать-плацента-плод, количества и биохимического состава околоплодных вод, показателей гормональной, белково-синтетической функции фетоплацентарного комплекса, состояния метаболических процессов, гемостаза и др.), а также на непосредственной оценке состояния плода (определение параметров его сердечной деятельности, двигательной и дыхательной активности, гомеостатических показателей). Диагностическая и прогностическая значимость применяемых методов оценки состояния фетоплацентарного комплекса различна, поэтому для выявления плацентарной недостаточности, дифференцирования ее причин, планирования лечебных мероприятий и прогнозирования исходов беременности необходимо комплексное использование различных методов исследования.

Ультразвуковое исследование, проводящееся беременным во II и III триместрах беременности, включает выполнение плацентометрии и фетометрии

Плацентометрия

Данный вид обследования позволяет получить информацию о состоянии плаценты, определяя не только ее локализацию, но и оценивая структуру и величину.

Фетометрия

Фетометрия, кроме определения признаков жизни плода, количества плодов и их предлежания, позволяет также составить представление о гестационном возрасте плода по комбинации измерений крсстцо-во-теменного размера и внутреннего диаметра плодного яйца (в I триместре), бипариетального размера головки плода, среднего диаметра грудной клетки, длины бедра и окружности живота (во II и III триместрах). Так как в каждом конкретном случае измерение размеров плода имеет свои индивидуальные отличия, используются специальные центильные таблицы всех ультразвуковых размеров плода в зависимости от срока гестации. Вычисление массы плода требует дополнительного измерения размеров живота плода (окружность, площадь, средний диаметр живота

Донплеровское исследование

Допплерометрия кровотока в системе мать-планента-плод основана на исследовании объемно-скоростных характеристик кровотока в сосудах матки, пуповины и плода методом Допплера.

Наибольшее распространение в клинической практике получил анализ кривых скоростей кровотока и вычисление систолодиастолического соотношения. Обычно регистрируется (в моменты отсутствии дыхательных движений плода) допплерограмма следующих сосудов: маточной и подвздошных артерий матери; артерий пуповины, аорты (в некоторых случаях — внутренней сонной и др. сосудов мозга).

Характер и степень выраженности нарушений в различных звеньях кровообращения в системе мать-плацента-плод позволяют объективно оценить степень выраженности патологических изменений фетоплацентарного комплекса и страдания плода, эффективность проводимой терапии, а также определить тактику ведения беременности, родов и спрогнозировать течение периода новорожденное

Основные направления лечения плацентарной недостаточности:

- создание лечебно-охранительного режима;

лечебная диета; воздействие на периферическую и органную гемодинамику (в том числе непосредственно на маточно-плацентарно-илодовый кровоток) с коррекцией сосудистого тонуса, реологических и гемостазиологических свойств крови;

нормализация сосудистой проницаемости; устранение нарушений основных видов обмена; устранение метаболических сдвигов в фетоплацентарной системе (на уровне мембран клеток).

Лечебно-охранительный режим: исключение эмоционального напря­жения, нормализация режима труда, отдыха, питания.

Диетотерапия: сбалансированное лечебное питание с достаточным количеством витаминов и легко усваиваемого белка, энергетические смеси.

Медикаментозная терапия

— Вазоактивные препараты (эуфштин, компламин, но-шпа, папаверин, дибазол)

Препараты, улучшающие реологические свойства крови и микро циркуляцию (реополиглюкин, курантил, трентал, аспирин в микродозах, гепарин, альбумин, свежезамороженная плазма) уменьшают вязкость крови и улучшают ее антиагрегационные свойства,

Нейротропные препараты (аминазин, седуксен, экстракт валерианы, аминалон, фенибут, натрия оксибутират) снижают интенсивностьобменных процессов в организме плода и потребление кислорода егоцентральной нервной системой

Токолитики ф-адреномиметики: гинипрал, партусистен и др.) вызывают снижение тонуса матки, амплитуды сокращений матки, снижают диастолическое артериальное давление

Эстрогены и их аналоги (эстрадиола дипропионат, фолликулин, сигетин) уменьшают дистрофические процессы в плаценте, улучшают ееваскуляризацию

Энергетические субстраты (глюкоза, кислород) нормализуют углеводный обмен, улучшают газообмен, активизируют метаболизм вплаценте,

Нестероидные анаболические препараты (оротат калия, рибоксин)нормализуют метаболическую функцию плаценты, активируют пластический обмен, участвуют в синтезе белковых молекул.

Средства, воздействующие на процессы тканевого дыхания (витамины В,, В,, С, Р, кокарбоксилаза, АТФ).

Незаменимые аминокислоты (метионин, глутаминовая кислота,галаскорбин Препараты железа (ферроплекс, конферон, ферроцерон, ферамид).

Ноотропы (пирацетам) обладают антиоксидантной активностью, повышают устойчивость плода к гипоксии

Антиоксиданты (витамины А, Е, С, убихинон, унитиол, эссенциале, актовегин) нормализуют окислительно-восстановительное равновесиев тиолдисульфидной и аскорбатной системах

Антигипоксанты (гутимин, амтизол, тримин) способствуют оптимизации окислительно-восстановительных процессов в митохондрияхи микросомах.

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, коринфар, нифедипин)и антагонисты кальция (магния сульфат, магне В-6) уменьшают проявления генерализованной вазоконстрикции. улучшают перфузию жизненно важных органов, оказывают церебропротективное действие.

— Коллоидные и кристаллоидные растворы применяются с цельюустранения гиповолемии, восстановления тканевой перфузии и органного кровотока в жизненно важных органах

Эфферентные методы лечения (электрорелаксация матки, электро- и фонофорез магния, импульсная магнитотерапия, рефлексотерапия, абдоминальная декомпрессия, индуктотермия и диатермия околопочечной области, плазмаферез, озонотерапия, эндоваскулярная лазерная терапия. УФО крови) не являются самостоятельными, а включаются в состав комплексной терапии с целью повышения ее эффективности, а также для снижения побочного действия лекарственных средств на организм матери и плода

Синдром задержки внутриутробного развития плода — это замедление роста и развития плода, проявляющееся при рождении недостаточной массой тела и низкими морфологическими показателями зрелости по отношению к их гестационному возрасту. Частота синдрома составляет 5—3

симметричная форма (имеется значительный дефицит массытела, роста и окружности головки по отношению к гестационному возрасту) — как правило, связана с наследственными заболеваниями

асимметричная форма (имеется дефицит массы тела и уменьшение размеров живота при нормальном для данного гестационного возраста росте и окружности головки) — часто сочетается с преждевременным созреванием плаценты и маловодием.

Степени тяжести, определяющие прогноз данной патологии для плода и новорожденного, характеризуются:

I степень — отставание показателей фетометрии на 2 недели по отношению к нормативным для данного гестационного возраста;

II степень — отставание на 2~4 недели;

/// степень — отставание на 4 недели и более

Степень внутриутробной задержки роста плода коррелирует со степенью тяжести плацентарной недостаточности и неблагоприятными перинатальными исходами. С целью контроля за ростом плода используют перцентильный подход, который позволяет в каждый конкретный срок беременности точно определить соответствие размеров плода гестационному возрасту, а также степень отклонения их от нормативных величин

Билет 3

1. Акушерская терминология (членорасположение плода, положение, предлежание, позиция, вид, вставление).

1. Членорасположение – отношение головки, конечностей плода к его туловищу. В N – головка согнута, прижата к туловищу. Верхние конечности – прижаты к груди, согнуты в локтевом суставе. Нижние – согнуты в коленных, тазобедренных суставах, прижаты к животу.

2. Положение – отношение продольной оси тела плода к продольной оси матки. Продольное – 99,5%; Косое – 0,5%; Поперечное – абсолютное показание к Кесареву сечению.

3. Предлежание – отношение крупной части плода ко входу в полость малого таза. Может предлежать головка – 96%, тазовый конец – 3-4%.

4. Позиция – отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Первая позиция – спинка слева. Вторая – справа. Поперечное/косое положение – в 0,5% сл. – позицию в этом случае определяют по головке (справа-2, слева-1).

5. Вид плода – отношение спинки плода к передней и задней стенке матки. Выделяют передний и задний вид.

Во время беременности плод находится в продольном положении, головном или тазовом предлежании, в нижней или боковой позиции и с согнутым членорасположением. Во время родов эти взаимоотношения меняются и плод проникает в тазовую полость в верхней позиции и в расправленном членорасположении. Позиция изменяется под влиянием сокращений матки и брюшного пресса, самораскручивание матки, истечений плодных вод

2. Антенатальная охрана плода. Влияние профессиональных вредностей, курения, алкоголизма, наркомании на развитие плода. Эмбрио- фетопатии.

Эмбрио- и фетопатии ─это аномалии развития эмбриона и плода. Периоды: До 12 недель – эмбриональный. С 12 до 40 неделю – фетальный.

По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды:

--бластогенез-с 1 по 15 день.

--эмбриогенез 16 - 75 дней (эмбрион).

--фетогенез 76 - 280 дней (плод).

Алкогольный синдром плода (60-80 гр/сут). - микроцефалия, микрофтальмия, птоз век, Дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, гипертрофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная грыжа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом периоде: - неврозы, эпилепсия, олигофрения.

Курение - хронические заболевания легких, наротики - плод плохо набирает вес; неполноценное белковое питание и т.д. Медикогенетическая консультация: 1я половина беременности - 1 раз в месяц 2я половина беременности - 1 раз в 2 недели 37-38 недель - 1 раз в неделю.

Амниоскопия - если гипоксия плода - меконий (зеленый цвет), резус конфликт - билрубин / желттый цвет /. Амниоцентез - определяют белок, сахар, билирубин, Ig.

Хорион-биопсия на ранних сроках. Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) - гр. крови, Rh, HbF, сахар, билирубин, креатинин, белковые фракции.Ф-ры социальной защиты: на ранних сроках беременности женщин освобождают от вредного производства, запрет на нек. профессии для женщин.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 312 | Нарушение авторских прав