АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Органов дыхания

Наряду с системой кровообращения органы дыхания обеспечивают непрерывное снабжение плода кислородом, которое во время беременности возрастает более чем на 30-40 %.

При увеличении размеров матки органы брюшной полости постепенно смещаются, вертикальный размер грудной клетки уменьшается, что, однако, компенсируется увеличением ее окружности и усилением экскурсии диафрагмы. Однако ограничение экскурсии диафрагмы во время беременности несколько затрудняет вентиляцию легких. Это выражается в некотором учащении дыхания (на 10 %) и в постепенном увеличении к концу беременности дыхательного объема легких (на 30-40 %). В результате этого минутный объем дыхания возрастает с 8 л/мин в начале беременности до 11 л/мин в конце ее.

Увеличение дыхательного объема легких происходит за счет снижения резервного объема, при этом жизненная емкость легких остается неизменной и даже несколько возрастает. Во время беременности увеличивается работа дыхательных мышц, хотя сопротивление дыхательных путей к концу беременности становится меньше. Все эти изменения функции дыхания обеспечивают создание оптимальных условий газообмена между организмами матери и плода

2. Неправильные положения плода: определение, диагностика, этиология, осложнения и тактика родоразрешения.
Позиция плода при поперечном положении опр. по его головке. Если головка плода находится слева - 1 позиция, если справа — 2. Вид позиции опр. по спинке плода: при переднем виде она обращена кпереди, при заднем — кзади. Если при влагалищном исследовании лопатка расположена спереди, а ключица — сзади, то это передний вид. Распознавание поперечного и косого положений плода основывается на данных осмотра живота роженицы, пальпации и влагалищного иссл-я. Живот при этом имеет необычную, растянутую в поперечном направлении форму. После излития околоплодных вод при влагалищном иссл-и можно прощупать опустившееся во вход в малый таз плечико плода.

Осложнения (несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, петель пуповины) и развитием запущенного поперечного положения плода, при котором он неподвижен из-за полного излития околоплодных вод вследствие отсутствия пояса соприкосновения и плотного охвата плода м-рой матка(матка иногда повторяет ф-му плода).

Ведение родов: Диагноз необх. установить во вр. берем-ти. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32 нед. Наружный профилактич. поворот плода обычно не дает стойкого эффекта. Роды в поперечн. положении явл. патологич. Родоразрешение через естевств. родовые пути жизнеспособ. путем невозможно. Если роды начались дома, то ослож-я нач. уже в 1 периоде. Часто происх. несвоевр. излитие околоплодн. вод. Лишенная околоплодн. вод матка плотно облегает плод, форм-ся запущеное попереч. полож-е. Нередко при запущенном попереч. положении плода плечико его вколачивается во вход в малый таз, во влагалище выпадает ручка, которая быстро синеет и отекает. За счет сильных схваток плод перемещается в область нижнего сегмента матки, кот. перерастягивается, возникает угроза его разрыва, а при отсутствии помощи происходит разрыв матки: развивается гипоксия плода и наступает его гибель.

Другой исход –при слабой родовой деят-ти, на фоне излития околоплодн. вод роды останавливаются, происх. восходящ. инф-е. Затяжн. роды привод. к гибели плода. Матка станов. очагом инф-и; ее необх. удалять.

Единств. возможный способ родоразрешения – это операция КС. При запущен. попереч. положении (мертвый плод) – плодоразруш. операция.

Неправильным положением –клиническая ситуац, при кот ось плода пересекается с осью матки.

Поперечным- (status transversus) клин карт при кот ось плода Перес ось матки под прям углом.

Косым полож (status obliquus)- клин ситуац, при кот ось плода пересек ось матки под острым углом.

Причины: чрезмерная подвиж (при многоводии, гипотрофич и недонош плоде, после рождения одного плода при многоплодной беременности, дряблость мышц передней брюшной стенки у повторно род). Ограниченная подв плода(маловодии, крупный плод, многоплодии, наличии миомы матки деформир полость матки, повышенный тонус мат при угрозе прерывания берем). Препятствие к вставлению головки (при предлежании плаценты, узком тазе, при наличии миомы в обл нижнего сигмента). Аномал разв матки (двурогая матка, наличии в ней перегородки). Аномалии разв плода (гидроцефалия, анэцефалия).

Диагностика: при изучении анамнеза – переодически возникажщие боли внизу живота при угрозе прерыв берем, кровяные выдел при предлежании плаценты, гестоз кот явл прич гипотрофии плода, указ на опухоли или аном разв мат.

При осмотр - поперчно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки, серцебиение выслуш в обл пупка, головка или ягод нах в одно из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости при отхождении вод можно опред плечико или ручку, пелю пуповины по подмышечной впадины можно опред где нах головка. Большую помощь оказ УЗИ

3. Оказание неотложной акушерской помощи вне специализированного стационара

При правильной орг-ии а-гин. пом. д. б. обеспечены. проведение период. мед. обслед. жен., проведение амб. приема жен. с гин. заб-ми, учет гин. бол-х и диспанц. наб-е, учет, обсл-е и ведение бер-х жен. с целью предупреж-я и выяв-я ослож-й бер-ти. Амб. леч. жен., имеющих гин. заб-я и выполнение назнач. -й. Своевр. направ-е гин. бол. и бер-х жен. при ослож-м теч. бер-ти на стац. леч. Оказ-е неотлож-е а-гин. пом. Заблоговрем. госпитал. бер-х жен. для родразрешения в акуш. стац. Представление на ВВК жен., нужд-ся в проведении освид-я. Провед-е сан. -просвет работы и леч-проф мер, напрвл-х на предупреж. гин. заб-й и нежелат. бер-ти. Обеспеч-е жен. правовой защитой в соответствии с законодательством. За орг-ю мед. пом. отвечает нач. мед. службы гарнизона. Прием жен. И провед. леч. мер гинеколог осущ-т в гин. каб. Госпит-я жен. произ-ся по мед. показ-м в ближ. военное леч. учр-е. В неолож. случаях мед. пом. в/с оказ-ся бесприпятственно в учрежд-х ЗО, независимо от их терр. и ведомств. принадлежности и форм собственности. При орг-ии экстренной а-гин. пом. необходимо забдаговременно определить варианты эвакуации бол-х и бер-х жен., наметить пути, выд-ть необход. ср-ва для транспортировки их в леч. учр-е. При эвыкуации бер-х и рожениц следует предусмотреть возм-ть оказания пособия при родоразрешении и помощи новорожденому. К нетранспортабельным относят бер-х с тяж. формами гестозов, сильным КТ, рожениц, находящихся в конце первого, во втором и третьем периодах, а также в терминальн. сос-ии

Билет5
1. Ведение раннего послеродового периода. Понятие о физиологической и патологической кровопотере. Профилактика кровотечений в родах.
Клиника и ведение послеродового периода: Послеродовый период - с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель. Ранний послеродовый период длится в течение 2 часов после рождения последа.
Ранний послеродовый период.
После рождения последа наружные половые органы, обл. промежности и внутр. поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают и осматривают. Осмотр влагалища, шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. У первородящих разрывы возникают особенно часто. Разрывы мягких тканей являются входными воротами для инфекции. Тщательно ушивают разрывы. В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. С целью предупреждения холод на низ живота и в/в сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин). Этот период родильница проводит в отделении. Осуществляется контроль температуры, пульса, АД. Периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделен ия умеренные, родильницу по истечении 2 ч переводят в послеродовое отделение. Роль врача в ведении раннего послеродового периода. 1. В течение 3 суток после родов туалет наружных половых органов персонал производит в маске и перчатках после предварительного тщательного мытья и дезинфекции рук, стерильными инструментами и стерильной ватой. 2. Соблюдение правил личной гигиены самой родильницей, персоналом. 3. Уход за молочными железами. Обмывать 0,5% нашатырным спиртом или теплой водой с мылом после кормления. Соски обмывают водой с мылом и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной. 4. Раннее вставание и ЛФК повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение, стимулируют обратное

развитие матки. Здоровым жен. на 2 день после родов разрешают вставать на 15-30 мин. 1-2 раза. Зашитые разрывы промежности I и II степ. не являются препятствием к раннему вставанию 5. К обычному рациону питания добавить 0,5 л кефира и 10 0-200 г творога 6. В случае затруднения мочеиспускания под таз родильницы подкладывают теплое судно, пускают струю воды. Или введение питуитрина или сульфата магния. Если не эффективно - катетером. При задержке стула на 3-й день назначают клизму или солевое слабительное. Инволюция матки: Дно матки в начале послеродового периода на 12-15 см выше лобка. В течение 10-12 дней дно матки опускается ежедневно \\на 1 см. К концу 6-8 недели величина матки соответствует размерам небеременной матки. Раневой секрет. В первые дни значительная примесь крови. С 3-4 дня серозно-сукровичный характер (преобладание лейкоцитов). К 10-му дню светлые, жидкие, без примеси крови. С 3-й недели скудные. На 5-6 неделе прекращаются. За первые 8 дней их общее количество 500-1400 гр. Лохиометра - скопление лохий в полости матки

2. Ранние токсикозы беременных: клиника, диагностика, лечение. Показания к прерыванию беременности.

Ранний гестоз: - рвота, слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Рвота наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений.

Легкая форма - Рвота 2-4 раза в день, преимущественно после еды, тошнота, понижение аппетита. Похудания не наблюдается, общее состояние не нарушено. Пульс, АД - норма. Легко поддается лечению или проходит самопроизвольно.
При средней тяжести - Рвота - 10 раз и более, независим о от приема пищи, нередко слюнотечение. Больная худеет, наступает истощение. Температура субфебрильная, пульс со склонностью к тахикардии, кожа сухая. Слабость, апатия..Диурез снижен. После исчезновения признаков токсикоза беременность развивается нормально.

Тяжелая форма - Рвота до 20 раз в сутки 9днем и ночью). Не удерживается пища и вода. Общее состояние тяжелое, упадок сил, адинамия, головная боль, резкое отвращение к пище. Резкое истощение, теряется п/жировой слой, кожа сухая и дряблая, язык обложен, изо рта запах ацетона. Темп-ра субфебрил-я, гипотония, тахикардия. В моче - ацетон, белок, цилиндры. Возможна смерть.

В этих случаях необходимо прерывать беременность.

Лечение. противорвотное этаперазин, комплекс витаминов, новокаин в/в, диатермию солнечного сплетения, гипноз. Приемы пищи должны быть частыми (через 2-3 ч) и небольшими порциями. вводить жидкость (до 3 л/сут). Если лечение неэффективно показано прерывание беременности.

Лечение будет зависеть от степени тяжести. 3 степень – прерывание беременности и лечить фон, на котором все это возникло.

Лечение комплексное:

Режим: при 1 степени – амбулаторный, при 2, 3 степени – стационарный (3 степень – постельный режим)

Питание – кушать полулежа, пища в охлажденном виде, дробное частое питание, должна есть то, что хочет.

Воздействие на ЦНС – максимальный покой, седативные препараты (валериана, пустырник до 16 недель, после – малые транквилизаторы), электросон, игкоукалывание, гипноз.

Противорвотные – церукал, аминазин, этапиразин, дроперидол, супрастин, пипольфен.

Инфузионная терапия – молевые растворы, глюкоза, аскорбиновая кислота, альбумин, вамин, левамин.

Лечение ЭГП.

Витамины, микроэлементы (железо, калий, кальций).

Блокады.

Прерывание.

Лечение симптоматическое –симптомы постепенно исчезают к 16 неделям.

Показания к прерыванию беременности:
1. Быстропрогрессирующие сосудистые осложнения. 2. Наличие инсулинорезистентных форм СД.3. СД у обоих родителей.4. СД + резус-сенсибилизация.5. СД + акт. tbc легких. 6. Отягощенный акушерский анамнез (повторные случаи гибели плода, пороки развития...). Клиника слюнотечения: Умеренное угнетает психику больной, но на самом состоянии заметно не отражается. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным (до 1 литра/сут). При выраженном слюнотечении - мацерация кожи и слизисто й оболочки губ, понижается аппетит, больная худеет, признаки обезвоживания. Лечение слюнотечения:Аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, ФЗТ и др.) Полоскание рта шалфеем, ромашкой, ментолом. При сильном слюнотечении - атропин по 0,0005г. 2 раза в день. Дерматозы беременных (крапивница, экзема, эритема) - зуд, вызывающий бессонницу, утомление, раздражение.

3. Иммунологическая несовместимость матери и плода: этиология, патогенез, современная диагностика, тактика ведения беременности и родоразрешения

Билет 6

1. Диагностика поздних сроков беременности. Определение сроков беременности, даты родов. Дородовый и послеродовый отпуск.

Диагностика поздних сроков беременности

Во второй половине беременности появляются достоверные признаки.

Прощупывание частей головки. При пальпации определяются головка, спинка и мелкие части плода. Чем больше срок, тем лучше прощупываются части плода.

Ясно слышимые сердечные тоны плода. Начинают выслушиваться со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. Они прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. При лицевом предлежании плода тоны выслушиваются лучше со стороны его грудной клетки так как головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.

Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Сама первородящая может ощущать движения плода с 20 недели, а повторнородящая с 16-18 недели. Но ощущения женщин могут быть ошибочными.

Используя методы акушерского исследования во второй половине беременности мы можем определить положение плода в полости матки, членорасположение плода, позицию плода и предлежание плода.

Приемы наружного акушерского исследования Леопольда

1 - определяем части плода, располагающиеся в дне матки. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и, надавливая вниз, определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности.

2 - определяем спинку и мелкие части плода и судим о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших меняющих свое положение выступов. Также этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращение в ответ на раздражение), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся - на задней.

3 - служит для определения предлежащей части плода. Правую руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился справа, четыре остальных - слева от нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемная мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.

В соответствии со ст.255 Трудового кодекса РФ женщинам по их заявлению и в соответствии с медицинским заключением предоставляются отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности – 84) календарных дней до родов и 70 (при осложненных родах – 86, в случае многоплодной беременности – 110) календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном законом размере.

Согласно п.8.1. названной Инструкции выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится с 30 недель беременности (при многоплодной беременности с 28 недель) единовременно суммарно на 140 (при многоплодной беременности на 194) календарных дней.

2. Тазовое предлежание плода: классификация, этиология, биомеханизм родов.

поворот яг-ц происх-т за счет вступ-я во вход в таз плеч. пояса. 6-рожд-е плеч-го пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в мал. таз переходит в прямой размер выхода из мал. таза. Шейка плеч. кости пер. ручки фикс-ся у н. края симфиза, рожд-ся зад. ручка, а затем из-под лобка выходит пер. ручка. 7-рожд-е головки. Одновр-но с рожд-м плечиковво вход в таз вступат головка. Саггит. шов в косом размре таза, противопол. биакромиальн. размеру плечиков. прохожд-е головкой родового канала по общ. принц.:вставл-е, сгибание, крестцовая ротация, вн. поворот, усилен. сгибание. Род. опухоль на яг-х, пол. органах. Головка круглая. Окр-ть=ср. косой разме=10см.

В конце бер-ти и начале родов яг-цы поперечным размером располагаются над одни из размеров входа в таз. Роды через ЕРП возможны только в пер. виде. 1-внут. поворот яг-ц-нач-ся при переходе яг-ц из шир. части в узк. часть полости мал. таза. В выходе таза попереч. размер яг-цоказ-ся в прямом размере таза. 2-бок. сгибание пояснично части позвоночника. установ-е плечиков в прямом размее выхода. 3-внут. поворот лчиков и нар. поворот туловища. пинка лода поворачив-ся в сторону, пер. плечико подходит под лоно(граница верх. И ср. трети), заднее впереди копчик над промежностью. 4-бок. сгибани шейо-грудногоотд. позвоноч-ка. рождени плечевго пояса и ручек. 5-внут. поворот головки(затылком кпереди). Головка встпает малым косым размером в косрй размер входа в таз, противоположный тому, в коь. проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть головка совершает внут. поворот, саггит. шов в прямо размере выхода, а подзатылоч. ямка-подлобовым сочленением, где точка фикс-ии. 6-сгибание головки. Прорезывание гловки мал. косым размером. Род. опухольпри 1 позиции-на лев. яг-це, при2-на правой или на пол. органах(отек мошонки или пол. губ). При ножном предлеж. -опухоль на ножках.

Этиология: Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза.

Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты и опухоли плаценты, отек плаценты. Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии разв-я плода, опухоли плода (щитовидной железы).

Классификация: 1) Ягодичное: а) неполное; б) смешанное.

2) Ножное: а) полное; б) неполное.

3) Коленное.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

Плавный непрерывный процесс. Все движ-я соверш-ся быстро, т. к. головка продвтг-ся как клин(суженая часть идет первой).

7 этапов. 1-вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия устанав-ся в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди(пер. вид) или кзади(зад. вид). 2-опускание ягодиц. При некот-м сжатии ягодицы опуск-ся во вход в таз, первая-пер. ягодица. Соот-т сгибанию гол-ки при зат. встав-ии. 3-соот-т крестц. ротации. маятникооб-е движ-я, ягодицы огибают мыс, опускаются в шир. часть пол-ти мал. таза. 4-вн. поворот яг. Совершая поворот яг. опуск-ся на таз. дно. межвертлуж. линия из косого размера переходит в прям. размер выхода из малого таза. 5-рожд-е яг. И туловища плода до ниж. угла пер. лопатки. Пер. яг. выходит из-под симфиза, крыло подвздош. кости фикс-ся у ниж. края лобк. сочлен. Соверш-ся с. боковое сгиб. пояснич. обл-ти позв-ка плода, рож-ся зад. яг. Затем нар. поворот яг., тул-ще плода рожд-ся до пуп. кольца и до. угла пер. лопатки. Нар.

3. Перинаталогия: определение, задачи. Взаимосвязь с другими дисциплинами.

Перинатология (антенатальный п. - п. с 28 недель до начала регулярной родовой деят-ти; интранатальный - роды; постнатальный - 7 суток после рождения). Задачи: 1. Профилактика патологии в родах. 2. Профилактика пороков развития. 3. Диагностика пороков развития. 4. Диагностика и лечение дистресса плода

Билет 7
1. Изменения в эндокринной и половой системе женщины во время беременности.
Изменения эндокринной системы

С самого начала беременности происходит торможение циклической гонадотропной функции гипофиза. Гормоны периферических эндокринных желез находятся преимущественно в связанном состоянии. Передняя доля гипофиза увеличивается во время беременности в 2-3 раза, и одновременно происходит уменьшение синтезируемых ею фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

В противоположность гипофизарным гонадотропинам уровень циркулирующего в крови матери пролактина начинает повышаться уже в I триместре и ко времени родов в 10 раз превышает уровень, наблюдающийся до беременности. Основным стимулятором продукции пролактина являются, вероятно, эстрогены, секреция которых плацентой нарастает по мере увеличения сроков беременности. Концентрация гипофизарного соматотропного и тиреотропного гормонов сохраняется практически такой же, как и до наступления беременности.

Изменение функционирования щитовидной железы происходит уже с первых недель беременности и проявляется увеличением ее размеров и продукции тиреоидных гормонов на 30--50 %. Такое состояние расценивают как физиологический гипертиреоз, развивающийся в результате гиперстимуляции щитовидной железы.

Образующийся в гипоталамусе окситоцин накапливается в задней доле гипофиза. Выработка окситоцина особенно возрастает к концу беременности и в родах.

Развитие беременности во многом зависит от функциональной активности «желтого тела беременности», которое формируется в яичнике на месте бывшего фолликула. В нем продуцируются такие важные для беременности гормоны, как прогестерон и эстрогены. К 10-12 неделе беременности желтое тело подвергается регрессу, и его эндокринная функция переходит к плаценте.

В большинстве наблюдений у беременных отмечается некоторое увеличение размеров щитовидной железы. Значительное стимулирующее воздействие на функцию щитовидной железы в первой половине беременности оказывает хорионический гонадотропин (ХГ), имеющий сходство по своему строению с тиреотропным гормоном гипофиза (ТТГ). В крови повышаются концентрации гормонов щитовидной железы Т3 и Т4, циркулирующих в основном в связанном с белками состоянии.

На фоне развивающейся беременности происходит также увеличение продукции эстрогенов, стимулирующих образование в печени тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). К 18-20 неделе уровень ТСГ удваивается, что приводит к связыванию дополнительного количества свободных гормонов щитовидной железы.

Т4 и Т3 у всех беременных женщин в норме повышен. Физиологический смысл этого феномена заключается, возможно, в том, что в организме беременной создается дополнительный резерв тиреоидных гормонов.

Во время беременности происходит повышение функциональной активности коркового вещества надпочечников, что связано с секрецией плацентой адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизоноподобных веществ. Увеличивается количество суммарных (свободных и связанных) кортикостероидов.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 349 | Нарушение авторских прав