 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ОАА ДМ даму тарихы
Аннотациясы Нұсқамадаклиникалық эпидемиологияның түсініктемесі, басты мақсаттары мен қағидадалары дәйектемелі медицинаның негіздері ретінде көрсетілген және дәйектемелі медицина талаптары мен міндеті, клиникалық сұрақ құрастыру ережелері, клиникалық сынақтар түрлері мен олардың өткізілу тәсілдері, статистикалық өңделуі, дәйектемелік деңгейі мен ұсынылу шарттары және мәліметтерді интернет жүйесінде іздеп табу әдістері берілген. Әдістемелік нұсқама медицина вуздарының студенттеріне, интерн–дәрігерлер мен тәжірибелі және сарапшы дәрігерлерге арналған. Әдістемелік нұсқама ҚазҰМУ Ғылыми кеңесінде талқыланып бекітілген (хаттама № айы, күні, жылы)
Сарапшылар: Нугманова Д.С. –мғд, профессор, АМДБЖИ жанұялық медицина кафедрасының менгерушісі.; Жанпеисова А.А. –мғд, профессор, ҚазҰМУ клиникалық фрамакология кафедра-сының меңгерушісі
Алматы, 2009
Мазмұны
1.Клиникалық эпидемиология мен дәйектеме негіздері бар медицина туралы түсінік. Дәйектемелі медицинаға кіріспе. Дәйектемелі медицинаның әлемде және біздің елде даму тарихы. Кокран бірлестігі 1.1. Клиникалық эпидемиология мен дәйектеме негіздері бар медицина туралы түсінік 1.2. Дәйектемелі медицинаға кіріспе 1.3. Дәйектемелі медицинаның әлемде және біздің елде даму тарихы 1.4. Кокран бірлестігі
2. Клиникалық тәжірибеде шешім қабылдау түрлері. Дәйектемелі медицинаны қолданудағы жетістіктері мен шектеулері 2.1. Клиникалық тәжірибеде шешім қабылдау түрлері 2.2. Дәйектемелі медицинаны қолданудағы жетістіктері мен шектеулері
3. Дәйектемелі медицинадағы сапалық пен сандық зерттеу әдістері Клиникалық сынақтар, анықтамасы, жіктеуі. Дәйектемелі медицинадағы статистикалық сараптау. Дәйектемелік деңгейі мен ұсынылу мүмкіншілігі 3.1.Клиникалық сынақтар, анықтамасы, жіктеуі 3.2.Клиникалық сынақтардың сандық зерттеу әдістері. ДМ статистика негіздері 3.3. Клиникалық сынақтардың дәйектемелік деңгейі мен ұсынылу мүмкіншілігі 4. ДМ клиникалық сұрақтар түрлері. Клиникалық сұрақтарды құрастыру ережелері
5.ДМ елеуін қолданып медициналық мәліметтерді іздеп табу. 5.1.Іздеу әдісі. Интернет жүйесінде медициналық мәліметтерді іздеп табу.
6.Клиникалық хаттамалар, өнделу мен тәжірибеде қолдану және жаңартылу қағидалары Клиникалық (медициналық) аудит туралы түсінік. 6.1. Клиникалық хаттамалар, өнделу мен тәжірибеде қолдану және жаңартылу қағидалары 6.2. Клиникалық (медициналық) аудит туралы түсінік
Қысқартулар тізімі
ДМ – дәйектемелі медицина КЭ – клиникалық эпидемиология КБ – Кокран Бірлестігі КС – клиникалық сынақтар
РБС – рандомизацияланған бақылаулы сынақтар ЖШ -жүйелі шолулар
КІРІСПЕ
Соңғы он жылдықта денсаулық сақтау саласында «дәйектемелі медицина» бағыты зор орын алуда. «Дәйектемелі медицина» - бұл жаңа ілім емес. Бұның негізгі қағидалары Францияда 150 жыл бұрын белгіленген. “Evidence-bazed Medicine”, немесе “дәлелді негізі бар медицина,” (дәйектемелі медицина) түсінігін 1990 жылы Торонтоның Мак Мастер университетіндегі канадалық ғалымдар ұсынған. Тез арада бұл түсінік әлемді шарпи бастап, әр қалаларда өзін қолдаушыларын тапты және осы қалаларда ұлттық денсаулық сақтау саласында маңызды орын алған ДМ орталықтары құрылды (Ричард К. Доубинс, 2006). 1973ж. – ағылшын эпидемиологі Арчи Кокран (Cochrane A.L.) алғашқы рет жүйелі шолу жасап, медициналық іс-әрекеттер маңыздылығын қорытынды клиникалық тексерістер арқылы бағалау қажеттілігін және ол нәтижелерді медициналық көмек көрсету тиімділігі мәліметтерінің арнайы қорында сақталуын алғашқы рет ұсынды. Осы ғалымның атымен Бірлестік аталды. Дәйектемелі медицина (evidence-based medicine) - бұл науқасқа көрсетілетін көмектің тиімділігін іздеу, салыстыру және қорытындылану арқылы кеңінен таралған нақты дәйектемелерге негізделген медицина бөлігі. ДМ қағидаларын білу дәрігерге көрсетілетін көмек туралы шешім қабылдауында әсер ететін көп жағдайларды сараптау арқылы сапасын жоғарлатуға мүмкіншілік береді. Дәйектемелі медицина – бұл нақты бір науқасқа сапалы ғылыми зерттеулерде тиімділігі дәлелденген, яғни дәлелді негізі бар іс-әрекеттерді пайдалануымен ерекшеленетін медицина тәжірибесінің бір бөлігі. Өйткені қандайда тәжірибесі жеткілікті дәрігер болмасын оның білімі сан алуалы клиникалық жағдайларды еркін бағалауға мүмкіншілік бермейді. Әрине, сарапшылар, пікіріне, сенімді деректер мен анықтамаларға сүйенуге болады, бірақ бұл мәліметтер әр қашанда нақты болмайды, өйткені көлемді емдеу әдістерінің тиімділігі дәлелденгеннен кейін тәжірибеге біраз уақыттан соң енеді – бұл арада қалыс қалу үрдісі алда жүреді. (Аntman E.T., 1992), ал қазіргі уақыттағы биомедициналық ілімнің даму бағыты тәжірибелік медицинаға қоятын талаптары зор: олар - 1) тәжірибелі дәрігерге керекті мәліметтер сынды бағалануы қажет және 2) клиникалық тәжірибедекөмек көрсету үшін қандайда болмасын іс-әрекеттер жүйелі таңдалып қолданылуы. Дәйктемелі медицина тәжірибелік сұрақтарға жауап береді, бұл дегеніміз нақты бір науқасқа дертіне сәйкес көмек көрсету арнайы білімді талап етеді, сол көмектің тиімділігін қорытындысы ретінде физиологиялық, биохимиялық, иммунологиялық және басқада көрсеткіштерін бағалаудан бұрын клиникалық маңыздылығы жоғары жазылу, өлім қаупы, асқынулар, мүгедектік сияқты зерттеудің ақырғы нәтижелері бағалануы қажет. Жұмыс жасап жүрген дәрігерлер өздерінің клиникалық тәжірибесін жоққа шығара алмайды. Дегенмен, біз шешімізді өзіміздің көргеніміз пен сезінгенімізге ғана жүгінбей миллиондаған науқастарды емдеген мыңдаған дәрігерлердің ұжымдық тәжірибесіне негіздеуіміз қажет, яғни дәлелденген шараларды қолдану, өйткені ежелде Луи Пастер айтып кеткен: «ғылым ұлт, аймақ және қаламамен шектелмейді». Дәйектемелі медицина – бұл медициналық көмек және жалпы денсаулық сақтау жүйесі сапасын жоғарлатуда тіршікті маңыздылығы бар үдемелі дамып келе жатырған медицина бағыты. ДМ қағидаларын денсаулық сақтау жүйесіне еңгізудің негізгі мақсаты – медициналық көмек сапасы қатерлігін төмендету, тиімділігін жоғарлату, құнын пайдалы ету және басқада маңызды қырларын бірынғағайлау. Түптеп келгенде, Қазақстан Республикасының 2005-2010 жж. «Денсаулық сақтау жүйесінің дамуы мен қайта өңделуі» туралы Мемлекеттік бағдарламада «халықаралық стандарттарға, жаңа технологияларға, қазіргі уақыт талабына сай емдеу тәсілдері мен медициналық қызметтүрлеріне жүйелі көшудің маңыздылығы көрсетілген, медициналық шараларды дәйектемелі медицина қағидаларына негізделген диагностикалық пен емдеу хаттамаларын еңгізу арқылы бір тұтас ету жоспарланған». Дәйектемелі медицина қағидаларын оқыту мен меңгеру қажеттілігі бірнеше жағдайлармен байланысты:олар -1) ғылыми мәліметтер көлемінің көбеюі, әсіресе клиникалық фармакологияда – жыл сайын клиникалық тәжірибеге жаңа препараттар енеді, бірақ олардың клиникалық сынақтарының қорытындылары әртүрлі, ал кейбіреулері қарама-қарсы болып келеді; 2) денсаулық сақтау жүйесіне жұмсалатын қаржының тапшылығы – бұл жағдайда көлемді дәрілік заттар ішінен тиімділігі жоғары және қатерлігі төмен дәрілерді таңдап алу қажет; 3) дәрігерлер мен орта буынды қызметкерлердің жасап жатқан іс-әрекеттерінің 20% ғана клиникалық сынақта дәлелденген; 4) көмек шарасының қатерлігі немесе қажетсіздігі дәледенседе ол жылдар бойы қолданыла беріледі; 5) тиімді шаралар міндетті түрде іске аспай жатыр. ДМ әр түрле мәселелерге байланысты бірнеше бағыттарды қамтиды, мысалы, дәрігердің қәсіптік қызметі, дәрігер мен науқастың қарым-қатынасы және тағы емдеу және басқа мекемелер қызметі. Одан басқа, ДМ қағидаларын кеңінен қолдану дәрігерлерді тиімдіде және кәсіби оқытумен қатар олардың біліктілігін уақытында жоғарлатуға мүмкіншілік береді. Бұл жағдайда әртүрлі медициналық мекемелерде алынған сертификаттар мен дипломдардың және соған сәйкес дәрігерлердіңде білімінде айтарлық айырмашылық болмас еді “Дәйектемелі медицина науқастар емін біртұтас ережемен жүргізуге мүмкіншілік түғызады, әрі бұл жағдайда дәрігерлердің бір-бірімен түсіністігі жоғарлайды”. Қалай айтсақта негізгі медициналық пен биологиялық ілімнің үдемелі дамуына қарамастан, біздің адам туралы білімімізде шегіне жете алмаймыз, өйткені ағзаның әсерленуі мен оны айналасындағы табиғи және әлеуметтік ортасы ұлан түрлі және көп себепті, ал олардың әсері мен жанасуын болжау өте қиын. Сол себептен дерт және оның дамуы туралы тек қана теориялық білімге негіздеделген, басым жағдайда жақсы нәтиже беретін, тиімдіді әрі қатерсіз ем тәсілін шығара алмаймыз. Бұл жағдай шешім қабылдауда жаңа, уақыт талабына сай әдістің қажеттілігін айғақтайды.
Дәйекетемелі медицина – бұл: 1) жеке тәжірибенің ; 2) жүйелі шолулардан алынған үздік, сыртқы клиникалық дәйектемелердің және 3) науқас үмітінің бірлесуі. Бірақта, д әйектемелі медицина дәрігердің кәсіпшілігі мен оның клиникалық ой-өрісі орнын баса алмайды, керісінше емдеу жұмысының сапасы мен тиімділігн айқын жақсартады, өйткені біздің негізгі мақсатымыз – Primam non nocere!!!
1. Клиникалық эпидемиология және дәлелді негізделген медицина туралы түсінік. Дәйектемелі медицинаға кіріспе. Дәйектемелі медицинаның біздің елде және әлемде даму тарихы Дәрігер қандайда тәжірибелі болғанымен толып жатқан әртүрлі клиникалық жағдайдайды еркін меңгере алмайды. Әрине, сарапшылардың, жоғары дәрежелі анықтамалар мен деректергеде сүйенуге болады. Бірақ, бұл әркезде нақты бола бермейді, өйткені тиімді терапиялық әдістердің тәжірибеге еңгізілуі тиімділігі нақты дәлелденген уақытынан көп уақыт өткесін пайдалануға ұсынылады (Аntman E.T., 1992 ). Кәзіргі уақытта биомедициналық ілімнің даму бағыты тәжірибелік медицинадағы дәрігерлерге қажетті мәліметтердің сынды бағалануы мен қатар қолданылатын қандайда болмасын іс-әрекеттер жүйелі түрде таңдалуы талапқа сай болуы керек. Дәйектемелі медицина (evidence-based medicine) - бұл науқасқа көрсетілетін көмектің тиімділігін іздеу, салыстыру және қорытындылану арқылы кеңінен таралған нақты дәйектемелерге негізделген медицина бөлігі. ДМ қағидаларын білу дәрігерге көрсетілетін көмек туралы шешім қабылдауында әсер ететін көп жағдайларды сараптау арқылы сапасын жоғарлатуға мүмкіншілік береді. 80-і жылдардың басына дейінгікөлемді жетістіктергеқарамастан әлемде «эмпирикалық» атты медицина басшы болып келді. Неге бұлай болды? Соңғы 150-200 жылдарда адамзатқа медицинаның негізін құрайтын анатомия, физиология, биохимия, биофизика, микробиология, патанатомия, патофизиология сияқты және т.б. ілімдер айтарлықтай біраз білім берді. Түптеп айтқанда адам ағзасының қалыптыдағы және дерттік жағдайдағы қызметі жан-жақты түсіндірілуі және біраз дерттердің даму жолдары анықталды, соның нәтижесінде жаңа ем тәсілдерін жасауға мүмкін болды. Осыған байланыстыұзақ уақыт бойы ғалым-дәрігерлер дертті тиімді емдеу үшін дерт және оның даму жолдары туралы теқ қана теориялық білім қажет деп білді.. Сонымен, медицинада эмпириқалық, яғни қолданудағы дертті анықтау мен емдеу тәсілдерінің тиімділігі басым жағдайда теорияға негізделген болды. Және тағы бірден-бір дәлел болып дәрігердің жеке тәжірибесі саналды. Медицина мен биология ілімдері негізінің аса дамуына қарамастан бізге адамды түптеп білу ешқашанда мүмкін емес сияқты. Әлем құбылыстары өте көп. Әр адам жеке дара болып жаратылған. Біз әртүрлі ауа райында және табиғат пен әлеуметтің әр түрлі әсерінде өмір сүреміз. Сол себептен дерт және оның даму жолдары туралы теориялық білімге ғана (кейбір жағдайда толық та емес) негізделген дертті анықтау мен емдеу тәсілдерін тиімді, қатерсіз, әр кезде нәтижелі және жалпылама қолданылатын етіп жасай алмаймыз. Теорияға сәйкес тиімді дәрілік заттар, хирургиялық операциялар мен басқада көмек түрлері күнделікті тәжірибеде мүлдем нәтижесіз, ал кейбір жағдайларда қатерлі болып табылды. Сонымен, медицинаның әрі қарай дамуына нақты тиімді диагностика мен ем тәсілдерін еңгізудің жаңа жолдарын қарастыру қажет болды. Бұл – қандайда болмасын диагностикалық пен ем тәсілдерінің теориялық тиімділігі мен қатерсіздігін тәжірибеде дәлелдеу қажетті екенін айқын көрсетті. Осылай, ХХ ғасырдың 80-90жылдар тұғырында клиникалық эпидемииология атты жаңа ілім пайда болды. Клиникалық эпидемиология (КЭ) – бұл қандайда болмасын дерттің пайда болу мен таралу жолдарының және шынайы медициналық жағдайды зерттеу әдістерінің заңдылықтары туралы ілім, яғни шын мәнінде жаңа дерт бар ма және қолайсыз қатердің әсері қаншалықты дерттің дамуына алып келуі мүмкін.(Власов В.В., 2006 ). Клиникалық тәжірибеде эпидемиология зерттеуші дәрігерге науқасқа көрсетілетін әртүрлі шаралар бойынша тексеру әдістерін анықтауға көмектеседі. Бұрынғы совет елінде эпидемиология – бұл тек қана эпидемиялық үрдістерді зерттейтін ілім және жұқпалы дерттердің таралу жолдары мен оларды жою әдістерімен ғана байланысты деген көне көз қарас қалыптасқан. Шын мәніне келсек 1984 жылдан бері медицина терминдерінің энциклопедиялық сөздігінде: «эпидемиология – бұл тұрғындар арасында жұқпалы емес дерттердің таралу заңдылықтарынн статистикалық көрсеткіштерге негіздеп зерттейтін әдіс» деген екінші анықтамасы берілген. Әлемде эпидемиология – бұл қандайда болмасын дерттердің таралу жолдары негіздері мен оларды анықтау әдістерін зерттейтін ілім деп қарайды. [4]. Кеңінен алғанда эпидемиология негізін зерттеу әдістері құрайды, яғни бұның мағынасында: «эпидемиология – бұл медицинаның пропедевтикалық пәні және шынайы медициналық үрдістердің негізін, көмектің тиімділігі мен медицинадағы зерттеу әдістерін түсіну қағидалары» [В.В.Власов, 2005]. Клиникалық эпидемиология (К) – бұл медицина тәжірибесінің негізін құрайтын, зор мағыналы көп пәнді клиникалық ғылым. Эпидемиология мамандары: «КЭ – бұл ұқсас жағдайларда клиникалық ағымын бірнеше науқастарда нақты қатаң ғылыми зерттеу арқылы анықталған дерттің ақырын әр жеке дара науқаста болжау мүмкіндігін беретін ілім деп бағалайды» ( Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. 1998). В.В.Власов (2005) КЭ қысқада, нақты және көлемді түсінігі - бұл «медицина тәсілдерінің ілімі» деп береді. Сонымен, клиникалық эпидемиология – бұл әр түрлі зерттеу мен емдеу әдістері нақты қорытындыларын іріктейтін және бір жүйеге келтіретін ғылым (Флетчер Р. ж/е басқалар, 1998). КЭ негізгі мақсаты - бұл дұрыс шешім қабылдаудауға мүмкіншілік беретін клиникалық бақылаулар мен мәліметтерді сараптау әдістерін еңгізу [4, с.15]. КЭнегізгі қағидасы – бұл әр клиникалық шешім қатаң түрде ғылыми негізделуі қажет. Бұл қағида «evidence-based medicine» - «дәйектемелі негізделген медицина» немесе «ғылыми дәйектемелі медицина», әлде «дәйектемелі медицина» деп аталды (әртүрлі аударма жобалары) Алғашқы рет «еvidence-based medicine» терминді Торонто Мак Мастер Университетінің канадалық ғалымдар Тобы 1990ж. ұсынды. Дәйектемелі медицина (ДМ) – бұл жеке науқасқа емдік әс-әрекеттерінің тиімділігі сапалы ғылыми зерттеулерде дәлелденген жағдайда ғана қолдану қағидасын сақтаумен ерекшеленетін медицина тәжірибесінің бір түрі. ДМ – бұл науқас мүддесіне қолдануға арналған іздеу, салыстыру, қорытындылау арқылы алынған және кеңінен таралған дәйектерге негізделген медицина бөлігі. (Еvidence -Вased Мedicine Working Group, 1993).
ДМ қағидалары: - Ғылыми мәліметтерді жинауында, сараптауында, қорытындылау мен дұрыс қолдануындағы жаңа әдіс, бағыт; - Кәзіргі уақыттағы жетістіктерді жауапкершілікпен, түсінікті және мағыналы негізі бар шын пейілмен пайдалану, яғни жеке тәжірибе мен жүйелі шолулардан алынған (сырттан) жоғары дәрежелі дәйектемелерді біріктіріп нақты белгілі әр бір жеке науқасты емдеуге қолдануды қарастыру…(Sackett.Letal., 1996).; ДМ қағидаларын денсаулық сақтау тәжірибесіне еңгізудегі негізгі мақсат – бұл медициналық көмек көрсету сапасын қатерсіз, тиімді, құндылығы мен басқада мағыналы жақтарынан жақсарту. (Мальцев В., ж/е басқ.., 2002).
ДМ қолдану мүмкіншіліктері ДМқағидаларынденсаулық сақтау тәжірибесінде қолдану мүмкіншілігі мол:
ДМ қағидаларын тәжірибеде қолданудың бір қыры - бұлмедициналық көмек сапасын көтеру бағытында дәрігерлерге арналған клиникалық хаттамалар дайындау және денсаулық сақтау саласына стандартизация жүйесін еңгізу..
ДМ біздің елде және дүниежүзінде даму тарихы.
Ғылыми тұрғыда медицинаның екі құрастырушысы бар – дедукциялық пен эмпирикалық. Екеуіде ғылым болып келеді, өйткені әртүрлі әдіс арқылы кең, жан жақты қолданылатын білім иесі, яғни бұл білімді әртүрлі жағдайда, басқа науқастарда, басқа жастағы және бөтен елде пайдалануға болады. Медицинадағы білімнің үйреншікті басты құрастырушысы дедукциялық болып келген – бұл дерттің себебін, дәрілік заттар мен хирургиялық операциялардың әсер ету жолдарын түсіну. Өкінішке орай, медицина мен ғылым біраз дерттер туралы әлдеде толық хабардар емес, ал кейбір аурулар осы уақытта дейін жұмбақ болып жатыр, олардың не себебі, не даму жолы белгісіз. Кейбір жағдайда дерттің белгісі айқын сияқты. Мысалы, ойық жара дертінің себепті қоздыртқышы ашылғанша оны сода, ұйқы, резекция т.б. әдістермен емдеді. Әр ем әдісін түсіндіретін даму себебі немесе ойық жара дертінің өз теориясы болған (жүйкелік, кілегей қабаттың өзін өзі қорытуы). Осы себептен дедукциялық шешім тиімді бола алмайды, өйткені белгілі жоба бойынша күткен нәтиже болмауы мүмкін: егерде ой нақты жағдайдаға сәйкес келмесе, оның қорытындысы шындыққа келмейді. Осымен қатар медицинада басқа шешімдеболған – бұл эмпирикалық – «науқасқа қай ем көмектессе, сол жақсы. Ал бұл шараның әсер ету жолдарын білеміз бе, әлде білмейміз бе - ол мағыналы емес, бірақ бұл шара әсер ететіні белгілі, сол себептен оны қолдану керек». Ойдағы әлемде кәсіпшінің білімі толық және оның жасаған іс-әрекеттерінің барлығы нәтижелі. Бірақ, шындық жағдайда (ақиқатта,тәжірибеде) біраз дерттер туралы білім толық емес, ал қолда бар ем тәсілдері негізсіз болуы мүмкін. Сол себептен белгілі бір науқастың емін нақтылау үшін дерттің дамуы туралы ғылыми деректерден көрі, маңыздысы осы осы ем осы науқасқа жүргізілсе осындай (науқасқа тиімді, пайдалы) нәтиже береді деген ғылыми дәлелі болғаны керек (Власов В. В., 2006). - Дәйектемелі медицинаның бастамасы 17 ғасырда салынған – Джон Сноу - ағылшын дәрігері Лондондағы эпидемия холерасы кезінде басқа су құбырынан пайдаланған көрші ай-мақтың тұрғындары холерадан аман екенін байқап су беру жолын өзгерткен. - Француз хирургі Листер – бақылаудағы 2 топ науқастардың операциядан кейінгі асқынулар деңгейі қолдардың, операция аймағының және таңу құралдарының тазалығына байланысты екенін дәлелдеп – тазарту әдістерін еңгізді. -Атақты микробиологтар мен вирусологтардың көп деген жұқпалы аурулар себебін анықтаудағы әлемге әйгілі жетістіктері. Дәрігер жұмысын бағалауда немесе дәрілік заттардың әсерін болған нәтижеге сүйену керектігі туралы алғашқы мәліметтер 18 ғасырға жатады, содан бері, 19 ғасырдың аяғына дейін ем тәсілінің тиімділігі беделді пікір мен жалпы пайдаланудағы теориямен сәйкестігіне негізделген ( басқа пікір қабылданбаған ). Медицина әр қашанда ғылым болған, бірақ «ғылым», «ғылыми негізділген» деген көзқарас уақыт өткен сайын өзгеріп тұрған. Кейіннен, ХХ ғасырдың екінші жартысында ғана емдік және диагностикалық әдістер тиімділігін бағалау үшін «қандай ғылыми тәжірибе» (эксперимент) тәсілдерін қолдану керектігі туралы пікір айқындала бастады. Медицинаның дәлелді болуының маңыздылығы – бұл тек қана дәрігер қолданған іс-әрекеттердің дұрыстылығын негіздеуге тікелей ғылыми дәйектемелер, яғни сапалы жүргізілген клиникалық тексерістердің қорытындылары қажет екендігінде. Бұл жағдайда клиникалық зерттеулер лабораториялық тексерістерге қарсы болып келеді, өйткені олар дерттің пайда болуын түсіндіруге емес, керісінше емдік, алдын-алу, нақты диагностикалау мен ағымын болжау әдістеріне сынақ жүргізуге бағытталған. Сол себептен медициналық тәжірибеде, жалпы айтқанда, дәрігерге теориялық ұғымнан көрі клиникалық зерттеулер маңызды. 1973жылы ағылшын эпидемиологі Арчи Кокран (Cochrane A.L.) алғашқы рет жүйелі шолу жасап, алғашқы рет медициналық әр нақты іс-әрекеттер маңыздылығын қорытынды клиникалық тексерістер арқылы бағалау қажеттілігін және ол нәтижелерді медициналық көмек көрсету тиімділігі мәліметтерінің арнайы қорында сақталуын көрсетті. Осы ғалымның атымен Бірлестік аталды. Сонымен, ХХ ғасырдың 80-і жылдарында «дәйектемелі медицина» айқындалды. 1992ж. - Оксфордта бірінші Кокран орталығы ашылды. 1993ж. - Кокран Бірлестігі құрылды(КБ) - The Cochrane Collaboration - кәзіргі уақыттағы дәйектемелі медицинаның негізін қалаушы. Кокран Бірлестігі – 4000 астам мүшелері мен мекемелерді біріктіріп отырған халықаралық ұйым. Кокран Бірлестігінің қағидасы – бұл медициналық іс-әрекеттернәтижесі бойынша нақтыланған, сапалы мәліметтерді іздеу мен қорытындылау (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000). КБ әр елдегі орталықтардың бір-бірімен байланысы арқылы қызмет жасайды. КБ мақсаты
КБ қағидасы (8 қағидаға негізделген):
Кокран орталықтары
Кокран орталықтары Кокран Бірлестігі бөлімдерінің қызметін қолдап отырады. Әр бөлімдерінің бағыты олардың қатысушылары атқаратын қызмет түрі мен қаржыландыру деңгейіне байланысты айқындалғанымен, олар міндетті түрде өз жұмыстарын Кокран Бірлестігімен мақұлдап және оны қолдап отыруы қажет. Клиникалық медицинаның әр саласы мен жалпы денсаулық сақтау бойынша жүйелі шолу жасаушылардың барлығының жұмысының Кокран орталықтары жеңілдетеді. Бұл жұмыстың орындалуының бір шарты - компакт дискілер мен интернет жүйесінде таратылған жүйелі шолулар мәліметтерін Кокран қорында басылымға шығару. (The Cochrane database of systematic reviews, 1995). Мысалы, бұл мәліметтерді дәйектемелі медицина және фармакотерапияның Маскеу орталығының сервері: http://evbmed.fbm.msu.ru/ index-r.html мен Кокран Бірлестігі Ресей бөлімінің ресми сайты: http://www.сochrane.ru арқылы пайдалануға болады. Кокран Бірлестігі жұмысын өзінің құрамында бар мына бөлімшелер арқылы ұйымдастырады:
4. Әртүрлі сала бойынша топтар – бұл Кокран бөлімшелері дерт түрлері емес медициналық іс-әрекет түрлері бойынша біріктірілген: медициналық көмек көрсетудің жағдайы (мысалы, ауруханаға дейінгі), жеке аурулар тобына көмек көрсету (мысалы, егде жастағы науқастарға), медициналық көмек деңгейі (мысалы, медбикелік көмек), немесе белгілі бір іс-әрекет бойынша (мысалы, физиотерапия). Әртүрлі жұмыс түрлерін біріктіруші бөлім (мысалы, тұтұнушылар ұйымы). 5. Кокран электрондық кітапханасы - Кокран шолулары бойынша біртұтас әдістемелік негізі мен біртұтас электрондық жүйені қамтемесіз етеді. RevMan бағдарламасы бойынша жұмыс жасайды. Барлық мәліметтер (бітірілген шолулар, барлық бөлімшелерден келіп түскен мәліметтер мен тексерістердің қорытынды хаттамалары) әрдайым Кокран Бірлестігінің негізгі мәліметтер қорына жіберіледі, осы жерде Кокран Бірлестігінің жұмысы туралы ақпараттар мен Кокран шолулары Кокран электрондық кітапханасында басылымға шығу үшін іріктеледі. Кокран электрондық кітапханасы 4 бөлек мәліметтер қорынан тұрады: · Кокран жүйелік мәліметтер қоры – қорытындыланып біткен шолулар мен дайындыдалып жатқан шолулардың хаттамалары · Бақылаулы тексерістерді тіркеу Кокран қоры – басылымға шыққан барлық бақылаулы тексерістер мәліметтерінің библиографиясы. · Кокран реферативтік қоры – шолуларды құрастыру мен тарататын Йорк Орталығы ((Великобритания) немесе «American Collede of Physicians’Jounal Club» және «Еvidence-based medicine » журналдарықызметкерлерінің сынды бағалауынан өткен жүйелік шолулардың ғана әр түрлі сала бойынша рефераттары сақталады; · Шолуларды бағалау әдістері бойынша Кокран қоры – клиникалық тексерістер нәтижелерін сараптау мен талдау әдістеріне арналған мақалалар библиографиясы сақталады; Кокран Бірлестігінің шаралары дәйектемелі медицинаның қағидалары даму жолдарының негізін құрайды. Бүгінгі күнде өндірісті дамыған елдердің денсаулық сақтау басқарушы мекемелері мен сақтандыру ұйымдары көпшілігінде шешім қабылдауының басшысы ретінде Кокран Бірлестігінің қорытындылары мен деректемелеріне жүгінеді. Кокран Бірлестігінің Ресей бөлімі - бұл Мәскеуде орналасқан Солтүстік-шығыс орталығы – ТМД елдерінің жалғыз орталығы. Бастығы - В. В.Власов. 2002 жыл – Ресейде ДМ Аймақаралық ұйымы құрылды - (www.osdm.org).
ДМ Қазақстандағы даму тарихы
-жоғарғы қысымды оттегі емі бойынша 589, лазер сәулесі емі – 1040 басылымдар табылды, бірақ бұл емдер бойынша тиімділігі мен қатерсіздігі туралы дәйекті мәліметтер табылмамады.
ОАА ДМ даму тарихы
2. Клиникалық тәжірибеде шешім қабылдау түрлері Дәйектемелі медицинананың жетістіктері мен шектеулері Медициналық көмек көрсету – бұл науқасқа жасалатын әртүрлі шаралар бойы үздіксіз шешім қабылдау үрдісі. Шаралар, іс-әрекеттер (науқастың жағдайына кірісу) – бұл күнделікті тәжірибеде дәрігердің науқасқа көмек көрсету үшін жасайтын келесі шаралары (іс-әрекеттері) – дертті анықтау (диагностика), емдеу, алдын-алу, қайта қалпына келтіру (реабилитация), бағыт беру шешімдері. Осы жағдайда әр дәрігердің, жалпы клиника жұмысының бірден-бір қағидасы - бұл дәйектемелі медицина қағидаларын міндетті түрде қолданып отыру. ДМ негізделген тәжірибе – бұл: 1)жеке тәжірибенің; 2)сырттан, жүйелік тексерулерден алынған ең тиімді клиникалық дәйектемелердің және 3) науқас күткен нәтижелердің бірігуі. Дәйектеме ілімінің философиялық негізі медицинада 19 ғасырдың жартысынан басталады. Оған дейін, біраз ғасырлар бойы, дәрігер шешім қабылдауында өзінің жеке пікіріне немесе, жақсы дегенде, ежелгі философтар мен алхимиктардың беделіне байланысты ғасырлар бойы күмән келмеген еңбектеріне сүйенген. Сол кезде кеңінен қолданылатын тиімсіз ем тәсілдерінің көбін табиғи тұрғы ғылымның тұрақтануы жоққа шығарды. Екіншіден, соңғы ғасырларда дерттерді емдеу мен алдын-алу шараларының біразы ашылып, бақыланып, тәжірибеге еңгізілді. Бірақ, әлдеде, әртүрлі клиникалық жағдайда дәрігердің шешім қабылдауы бірнеше себептерге байланысты болып келеді. Айта кету керек, Дм әдісіне сәйкес шешім қабылдауда дәрігер кәсіпшілігінің патогенезді білуі, ішкі сезім, жеке тәжірибе және басқада қолдануға еңгізілмеген дағдылар мен негізсіз мәліметтер есепке алынбайды. ДМ тәсілі белгілі деңгейде ұқсас клиникалық көріністері бар науқастарда ем нәтижелерін дәрігердің, науқас адамның жеке дара қасиетіне, қаржыландырудың шектелегеніне және басқада жағдайларға байланыссыз қайталауға мүмкіншілік береді. Яғни, ДМ тәсілі әр қашанда шынайы жағдайдан айрықша болып отыратын медициналық тәжірибенің нақтыланған түрі.
Клиникалық тәжірибеде шешім қабылдау түрлері
1.Сарапшы пікіріне негізделіп қабылданған шешім (атақты аттарға негізделген медицина - eminence-based medicine) - құнды, егерде сирек кездесетін клиникалық жағдай болса. - Сарапшы нақты бір клиникалық жағдайға байланысты бар мәліметтер туралы толық объективті шолу бермеуі мүмкіні, керісінше мәліметтерге жан-жақты сеніммен қарайтын сарапшы емес кісінің пікірі нақты болады. 2. Өте аз шығымға негізделген шешім – мүмкіншілік келгенше бұлай болмауы қажет. - Ақиқатта медициналық көмек көмек көрсету шектелген бюджетке байланысты, сол себептен шығын әрине әр қашанда саналып отырады. Тек қана ақша шығымына негізделген клиникалық шешім мағынасыз және жауыздық болады. Сонымен қатар, шынында қандай жайдай өмірді құтқарады немесе оның сапасын жоғарлатады?
3. Клиникалық тәжірибеге негізделген шешім: · Орташа есеппен тәжірибелі маманға әр екі науқасқа ғылыми тұрғыдан түсініксіз 3 жағдай кездесетінімен (ал білімі аз дәрігер оданда жиі) «білмейтінім жоқ дейтін» бұрыңғы ереже бойынша дайындалған дәрігерлерге бұл жағдаймен келісу қийын – түсініксіз науқастар мысалы · Әрине жұмыс жасап жүрген дәрігерлер өзінің меншікті тәжірибесін жоққа шығармау керек. Бірақ, біздің шешіміміздің негізінде тек қана өзіміз көріп байқағаннан басқада миллиондаған науқастарды емдеген мыңдаған дәрігерлер ұжымының тәжірибесі болуы қажет, яғни дәйектемелі зерттеулер; емдік әдістер · Бүгінгі күнде дәйекті негізі бар медицинаның әсері күшейіп келеді, өйткені фундаментальды медико-биологиялық ілімдердің үдемелі дамуына қарамастан біз адам туралы біліміміздің түбіне әлі жеткен жоқпыз және тағы әрі қарайда жете қоймайтын шығармыз. Ағзаның өзгерістері мен оны қоршаған алуан түрлі табиғат пен әлеуметтік ортаның әсері мен қарым-қатынасын болжау өте қиын. 0сы себептен дерт және оның дамуы туралы тек қана теориялық білімді негізене алып басым жағдайда бірдей қолайлы пайданалатын қатерсіз, тиімді ем жасап шығара алмаймыз. Бұл жағдай біздің шешім қабылдауымыздың жаңа әдіс түрінде болуын айқын дәлелдейді, ал ол - науқасқа көрсетілетін қандайда іс-әрекет болмасын (дертті анықтау, емдеу, алдын-алу және т.б.), оның теориялық тиімділігі мен қатерсіздігінің дәйекті негізі болу қажет, яғни әр шешім терең оймен және дәлелденген жағдайларға сүйеніпқабылдануы қажет – бұл бүгінгі мен келешек медицинаның түпкі қағидасы.
Дәйектемелі медицинаны қолданудағы жетістіктері ДМ неге қажет? (жетістіктері)
ДМ қағидаларын меңгерген дәрігердің дағдылары:
· Медициналық мақала қандай тілде болсада түсінеді; · Жұмысты қатып қалған әдіспен, өзінің түсінуімен және жеке, көп жағдайда толық емес тәжірибесіне сүйеніп жасаудан арылады;. · Қоймастан өз дәрілерін ұсына беретін фармацевтикалық компаниялар мен тиімділігін тексеру мүмкіншілігі болмайтын жаңа ем тәсілдеріне сенген науқастар қысымынан құтқарылады; · Және тағы сауаты төмен сарапшылар пікіріне тәуелді болмайды; · Жеке клиникалық жағдайларды шешуде әдебиет мағлұматтарын пайдаланып және оның нақтылығы мен өзектілігін бағалайды; · Әр қашанда өзінің жеке пікірі болады!!! · Құқықтың қорғанысы болады Дәрігердің кәсіпшілік қызметінде, дәрігер мен науқастың және сонымен қатар жалпы емдеу мен басқада мекемелер қарым-қатынасында барысындағы пайда болатын әр түрлі жағдайдаларды айқындайтын Д.М. бірнеше негізгі бағыттары бар:
1. Медициналық көмек пен дәрігердің кәсіптік міндеті (тәртібі, этикасы) бойынша: дәрігерлер науқастың жағдайы бойынша нақты, шын мәлімет алуға болатын, денсаулығына зиян келтірмейтін және ең тиімді емді таңдауға мүмкіншілік беретін диагностикалық шараларды ғана тағайындайды. Дәрігерлер мыңдаған ұқсас науқастарға дұрыс жүргізілген тексерістерде өзінің тиімділігін бұрын дәлелдеген ем тәсілдерін ғана тағайындайды. Науқас кісі өзінің жағдайы туралы хабардар, денсаулығы бойынша шешім қабылдауға қатысады және әр қашанда тағайындалған шаралар дұрыстығын тексере алады. Дәйектемелі медицина дәрігер мен науқастың қарым-қатынасын ашық, шыайнаы, жан-жақты мәлімді болдырады.
2. Экономикалық бағыты: медициналық шаралар қаржылануының бірнеше көзі бар: мемлекеттік бюджет, сақтандыру қорлары - міндетті немесе өз еркімен және тағы әр азаматтың жекеменшік ақшалары. Осы төрт қаржы қорларын не біріктіреді? Ең алды-мен, қажетті емес тексеру әдісі мен негізсіз және тиімділігі жоқ ем шараларына төлемеу. Екіншісі – бұл қаржының барынша тиімді жұмсалуы. Дәйектемелі медицинаартық ақша жұмсалуына кедергі жасайды және оны тиімді пайдалануға көмектеседі. 3. Құқық бағыты: азаматтарға, сақтандыру компанияларға, қоғамдық ұйымдарға құқық құжаты ретінде барынша қажетті көмек көрсету ретінде стандарттары біртұтас нақты құрал болады. Дәйектемелі медицина медицина саласының қандайда болмасын қызметін бақылауға көмектеседі. 4 .Білімдік бағыты: Дәйектемелі медицина қағидаларын кеңінен қолдану арқылы дәрігерлерді тиімді және кәсіби мамандандырып оқыту мен олардың білімдік санатын уақытында жоғарлату мүмкіншілігі туады. Бұл жағдайда әр түрлі медициналық мекемелерде берілген сертификат пен дипломдардың және соған сәйкес дәрігерлердіңде білімдік дәрежесінде айқын айырмашылығы болмайды. Дәйектемелі медицина науқастар емін түп нұсқасы бір әдістермен жүргізуге мүмкін етеді және бұл жағдайда дәрігерлер араларында түсіністік жақсарады. Қорытындылап айтқанда, дәйектемелі медицина – бұл ғылыми мәліметтерді жинаудағы, сынды сараптаудағы, қорытындылау мен дұрыс пайдаланудағы жаңа тәсіл.
Дәйектемелі медицинаны қолданудағы шектеулер
3. Дәйектемелі медицинадағы сапалық мен сандық зерттеу әдістері. Клиникалық сынақ, анықтамасы, жіктеуі. Дәйектемелі медицинадағы статистикалық сараптау. Клиникалық сынақтар нәтижесінің дәйектілік деңгейі және ұсынылу мүмкіншілігі
Қандайда болмасын көмектік іс-әрекеттің (емдік, диагностикалық және т.б.) клиникалық тиімділік дәлелдігі басым деңгейде клиникалық сынақтардың немесе зерттеулердің ұйымдастырылуына, әдісіне және тағы осы зерттеулерден алынған мәліметтерді сараптауда қолданылатын тәсілдердің сәйкестігіне байланысты. Кәзіргі уақыттағы медицина науқасқа көрсетілетін емдік шаралар болсын немесе басқада іс-әрекеттердің тиімділігі мен қатерсіздігі туралы мәліметтердің сарапталуына қатаң талап қояды. Қандайда болмасын көмек шараларға жүргізілген клиникалық сынақтардың нәтижесін қалай бағалауға болады? Дәйектемелі медицинаның маңызды қыры – бұл клиникалық сынақтардан алынған мәліметтердің нақтылық деңгейін анықтау, яғни жүелік шолулардың негізін құрайтын қорытындылардың дәйектемелігі. Клиникалық эпидемиологияның басты қағидасы - бұл әр клиникалық тексеріс дәлелденген ғылыми ақиқатқа негізделуі қажет, яғни дәйектемелерге негізделген медицина. Дәйектемелі медицина қағидаларына сәйкес дертті анықтауда, емдеуде және алдын-алуда теқ қана тиімділігі дұрыс ұйымдастырылған объективті, салыстырмалы зерттеулер мен дәлелденген тәсілдер қолданылуы қажет. Клиникалық сынақтар (зерттеулер), анықтамасы, жіктеуі
Клиникалық сынақ – науқастарды негізгі (сынақ жүргізілетін) немесе бақылау (салыстыру) топтарға еңгізіп медициналық іс-әрекеттер мен клиникалық ақырының арасындағы себепті мен нәтижелік байланысын анықтауға арналған келешек бағытта (проспективті) жүргізілетін қандайда болмасын тексеріс (медициналық журналдар редакторларының халықаралық ұйымының анықтамасы). Бұл жаңа теориялық Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1938 | Нарушение авторских прав 12 |