 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лист врачебных назначений
Дата: 05.06.2015: Обоснование клинического диагноза Жалобы: на повышение температуры тела до 38 градусов, влажный малопродуктивный кашель, слабость, снижение аппетита. Состояние тяжелое за счёт выраженных признаков интоксикаций. У ребенка отмечается вялость, адинамия, одышка. Сознание ясное. Правильного телосложение удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные Гиперемия отечность слизистых носоглотки. Периферические лимфоузлы не увеличены. При дыхании нет участия вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими: коробочный оттенок перкуторного тона слева, справа. Аускультативно: в лёгких ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД -25 раз в мин. Сердечные тоны ясное, ритмичны. Пульс-80 в мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличен. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание свободное. Стул в норме. Анализ крови: Гемоглобин: 128; Эритроциты: 4.8; Цвет. показатель: 0.79; СОЭ: 10; Тромбоциты: 497; Лейкоциты: 19; Палочкоядерные: 4; Сегментоядерные: 61; Моноциты: 6.0; Лимфоциты: 28.2 лейкоцитоз Рентген грудной клетки: внебольничная левосторонняя н/д пневмония. Клинический диагноз: внебольничная левосторонняя н/д пневмония, острое течение Дата: 05.06.2015 09:00 Дневник Жалобы влажный малопродуктивный кашель, слабость, Состояние средний тяжелое за счёт признаков интоксикаций.Кашель влажный мягче. Аускультативно: в лёгких жесткое дыхание, влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД - 25 раз в мин. Сердечные тоны ясное, ритмичны. Пульс-80 в мин. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул в норме. Дата: 06.06.2015 (суббота) 10:00 Дневник Жалобы влажный кашель, слабость, Состояние средний тяжелое Аускультативно: в лёгких жесткое дыхание, влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД -23 раз в мин. Сердечные тоны ясное, ритмичный. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул в норме. Дата: 08.06.2015 09:00 Дневник Жалобы редкий влажный кашель. Состояние средний тяжелое в динамике с улучшением.Кашель редкий влажный Аускультативно: в лёгких жесткое дыхание,единичное влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД -23 раз в мин. Сердечные тоны ясное, ритмичный. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул в норме. Дата: 09.06.2015 09:00 Дневник Жалобы редкий влажный кашель. Состояние средний тяжелое в динамике с улучшением Самочувствие хорошее. активный. Кожные покровы чистое, бледно-розовое Аускультативно: в лёгких жесткое дыхание, единичное влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД - 20 раз в мин. Сердечные тоны ясное, ритмичный. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул в норме. Дата: 10.06.2015 09:00 Дневник Жалобы нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистое,бледно-розовое Аускультативно: в лёгких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД – 20 раз в мин. Сердечные тоны ясное, ритмичный. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул в норме.
ЭПИКРИЗ
Фамилия, имя, отчество больного: Икрамов Сарвар Азатбекович Дата рождения: 16.06.2003 г. Постоянное место жительства: ЮКО, Тассай ауданы, Новостройка б/н Жалобы при поступлении: на повышение температуры тела до 38 градусов, влажный малопродуктивный кашель, слабость, снижение аппетита. Анамнез заболевания: Со слов мамы ребенок болеет 3 день. Заболевание началось с повышения температуры тела, не лечились. Обратились к уч. педиатру. После осмотра направлены на стационарное лечение. Госпитализированы в детское отделение. Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно по возрасту. Проф прививки по индивидуальному календарю. Аллерго анамнез и наследственность не отягощен. Со слов мамы ребенок часто болеет простудными заболеваниями. Контакт с инфекционными заболеваниями отрицает. Гемотрансфузия не проводилось. Объективные данные: Состояние тяжелое за счёт выраженных признаков интоксикаций. У ребенка отмечается вялость, адинамия, одышка. Сознание ясное. Правильного телосложение удовлетворительного питания Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные Гиперемия отечность слизистых носоглотки. Периферические лимфоузлы не увеличены. При дыхании нет участие вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими: коробочный оттенок перкуторного тона слева, справа. Аускультативно: в лёгких ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД -25 раз в мин. Сердечные тоны ясное, ритмичны. Пульс-80 в мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание свободное. Стул в норме. Консультации специалистов: Лабораторно-диагностические исследования: Анализ кала (05.06.2015): Соскоба на я/глист = Отрицательный; Общий анализ крови (13.06.2015): Гемоглобин = 131 г/л; Эритроциты = 5.2; Цвет. показатель = 0.76; СОЭ = 8 мм/ч; Тромбоциты = 433; Лейкоциты = 8; Палочкоядерные = 4; Сегментоядерные = 24; Моноциты = 5; Лимфоциты = 67 Биохимический анализ крови (04.06.2015): Общий белок = 62.4 г/л; Глюкоза = 3.1 Ммоль/л; Ала Т = 0.37 Мккат/л; Аса Т = 0.25 Мккат/л; Билирубин общий = 12.9 Мкмоль/л; Тимоловая проба = 2.8 Ед. Общий анализ мочи (13.06.2015): Белок = отр; Количество = 10; Лейкоциты = 6-8; Прозрачность = +; Цвет = св-ж; Эпителий = 0-1 Инструментальные исследования: Рентген грудной клетки: внебольничная левосторонняя н/д пневмония Проведенное лечение: Проводилось лечение: Палатный режим (11 день), Линекс по 1 кап*2 р в/д(6 дней), Цефаксон - 1 г * 2 раз внутримышечно (10 дней), амбро 2,0*2 р в/м № 5(5 дней), УВЧ грудной клетки № 5(10 дней). Операции: Состояние при выписке: Жалобы нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистое, бледно-розовое Аускультативно: в лёгких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД -20 раз в мин. Сердечные тоны ясное, ритмичный. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул в норме. Исход лечения: Выписан с улучшением
Лечебные и трудовые рекомендации: охранительный режим избегать переохлаждения проф ОРВИ Прогулки на свежем воздухе, проветривание помещения Бифиформ 1 кап. 2 р №10 Рентген контроль в динамике
Когда вернуться в больницу -Ухудшения состояния -Температура не снижается -Затрудненное дыхание у ребенка с кашлем -Признаки заболевания появились снова после успешного лечения в больнице
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1166 | Нарушение авторских прав |