АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

V. ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЖЕННЯ

ДВНЗ «Іван-Франківський національний медичний університет»

Кафедра неврології

Завідуюча кафедри - професор Гриб Вікторія Анатоліївна

Викладач групи____________________________________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворий_________________________________________________________

/прізвище, ім'я, по батькові, вік/

Клінічний діагноз:

Основний_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ускладнення____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Супутні захворювання____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор студент ________ курсу ______ групи

_______________________________________факультету

_______________________________________

/П.І.П/б студента/

Початок курації (дата)________________________

Кінець курації (дата)________________________

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

П. І. П/б хворого_________________________________________________

Вік ______, дата народження_____________________

Домашня адреса_________________________________________________

Місце роботи____________________________________________________

Дата госпіталізації _____________________________

Дата виписки _________________________________

Закінчення хвороби: одужання, покращання, без змін, погіршення, помер.

Ким направлений хворий_________________________________________

Діагноз при направленні _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Діагноз при госпіталізації ________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Клінічний діагноз:

Основний ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ускладнення ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Супутні захворювання ___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведено ліжко-днів ___________

ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

(Давність захворювання. Динаміка процесу. З чим пов’язує початок хвороби та її загострення. Лікування, що проводилось, його результати та переносимість.)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

(Спадковість, розвиток у дитинстві, трудове життя, умови праці та побуту, сімейний анамнез, перенесенні захворювання.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вірусний гепатит _____________________________________________________

Туберкульоз__________________________________________________________

Венеричні захворювання_______________________________________________

Малярія _____________________________________________________________

Шкідливі звички______________________________________________________

Алергологічний анамнез_______________________________________________

V. ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЖЕННЯ

Загальний стан (задовільний, середнього ступеню важкості, важкий, вкрай важкий)

— самопочуття хворого, контакт з навколишніми

— положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене)

— свідомість (ясна, потьмарена, відсутня)

— настрій (спокійний, пригнічений, припіднятий)

— сон (порушений, не порушений)

— апетит (відсутній, надмірний, не порушений)

Шкіра: колір і його порушення (блідість, іктеричність, гіперемія, ціаноз), еластичність (знижена, не порушена), вологість (підвищена, шкіра суха, шкіра нормальна), висипка (_____________________________________________), крововиливи (_____________________________________________), рубці (_______________________________________________), волосся (випадіння, гіпертрихоз), нігті (злущування).

Слизові оболонки: колір, крововиливи, інші особливості.

Підшкірний жировий шар: (не)рівномірний, ущільнення, набряки, тургор тканин.

М'язова система: м'язи розвинуті слабко, задовільно, вади м'язів (атрофія, гіпертрофія, гіпотонія, гіпертонія), м’язова сила

Кісткова система:

—форма голови, її порушення (лобові, потиличні, тім'яні горби, краніотабес, тощо)____________________________________________________;

— викривлення хребта і кінцівок, плоскостопість;

— суглоби - болючість, припухлість, гіперемія.

Лімфатична система: лімфатичні вузли (не)пальпуються.

Система органів дихання:

— частота дихання за одну хвилину (норма, брадіпное, тахіпное)_______;

— ритм (ритмічне, аритмічне);

— патологічні типи дихання (хаотичне, Біота, Куссмауля, Чейн-Стокса);

— тип дихання (грудний, черевний, змішаний);

— носове дихання (вільне, утруднене, відсутнє);

— голос (афонія, дисфонія, осиплий);

— кашель, наявність харкотиння;

— задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана).

Система органів кровообігу:

— зовнішній огляд і пальпація (пульсація сонних артерій, випинання і пульсація шийних вен___________________________; пульс на променевій артерії - частота в хвилину_________, (не)синхронний, (не)ритмічний);

— артеріальний тиск__________________________;

Система органів травлення:

— огляд ротової порожнини — слизова оболонка (волога, суха, чиста, колір_________); язик (чистий, вологий, колір_________;

— огляд живота — форма і розмір живота___________________, розширення вен передньої черевної стінки ____________________, печінка (нижній край гострий, заокруглений, м'який, щільний, болючий, безболісний, поверхня гладенька, горбиста, шорсткувата),

Система нирок і сечовивідних шляхів:

— огляд: наявність характерної блідості, «ниркових» набряків, огляд ділянки попереку________________;

— симптом Пастернацького_________________________;

— частота і характеристика сечовипускань (болісність, нетримання тощо)_________________.

Ендокринна система: порушення росту (гігантизм, нанізм, гіпостатура) і маси тіла (гіпотрофія, виснаження, паратрофія, ожиріння), статевий розвиток (виразність вторинних статевих ознак_______________, відповідність віку_______________, менструальний цикл_____________________).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 377 | Нарушение авторских прав