V. ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЖЕННЯ
ДВНЗ «Іван-Франківський національний медичний університет»
Кафедра неврології
Завідуюча кафедри - професор Гриб Вікторія Анатоліївна
Викладач групи____________________________________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий_________________________________________________________
/прізвище, ім'я, по батькові, вік/
Клінічний діагноз:
Основний_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ускладнення____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Супутні захворювання____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор студент ________ курсу ______ групи
_______________________________________факультету
_______________________________________
/П.І.П/б студента/
Початок курації (дата)________________________
Кінець курації (дата)________________________
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
П. І. П/б хворого_________________________________________________
Вік ______, дата народження_____________________
Домашня адреса_________________________________________________
Місце роботи____________________________________________________
Дата госпіталізації _____________________________
Дата виписки _________________________________
Закінчення хвороби: одужання, покращання, без змін, погіршення, помер.
Ким направлений хворий_________________________________________
Діагноз при направленні _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Діагноз при госпіталізації ________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Клінічний діагноз:
Основний ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ускладнення ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Супутні захворювання ___________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проведено ліжко-днів ___________
ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
(Давність захворювання. Динаміка процесу. З чим пов’язує початок хвороби та її загострення. Лікування, що проводилось, його результати та переносимість.)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
(Спадковість, розвиток у дитинстві, трудове життя, умови праці та побуту, сімейний анамнез, перенесенні захворювання.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вірусний гепатит _____________________________________________________
Туберкульоз__________________________________________________________
Венеричні захворювання_______________________________________________
Малярія _____________________________________________________________
Шкідливі звички______________________________________________________
Алергологічний анамнез_______________________________________________
V. ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЖЕННЯ
Загальний стан (задовільний, середнього ступеню важкості, важкий, вкрай важкий)
— самопочуття хворого, контакт з навколишніми
— положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене)
— свідомість (ясна, потьмарена, відсутня)
— настрій (спокійний, пригнічений, припіднятий)
— сон (порушений, не порушений)
— апетит (відсутній, надмірний, не порушений)
Шкіра: колір і його порушення (блідість, іктеричність, гіперемія, ціаноз), еластичність (знижена, не порушена), вологість (підвищена, шкіра суха, шкіра нормальна), висипка (_____________________________________________), крововиливи (_____________________________________________), рубці (_______________________________________________), волосся (випадіння, гіпертрихоз), нігті (злущування).
Слизові оболонки: колір, крововиливи, інші особливості.
Підшкірний жировий шар: (не)рівномірний, ущільнення, набряки, тургор тканин.
М'язова система: м'язи розвинуті слабко, задовільно, вади м'язів (атрофія, гіпертрофія, гіпотонія, гіпертонія), м’язова сила
Кісткова система:
—форма голови, її порушення (лобові, потиличні, тім'яні горби, краніотабес, тощо)____________________________________________________;
— викривлення хребта і кінцівок, плоскостопість;
— суглоби - болючість, припухлість, гіперемія.
Лімфатична система: лімфатичні вузли (не)пальпуються.
Система органів дихання:
— частота дихання за одну хвилину (норма, брадіпное, тахіпное)_______;
— ритм (ритмічне, аритмічне);
— патологічні типи дихання (хаотичне, Біота, Куссмауля, Чейн-Стокса);
— тип дихання (грудний, черевний, змішаний);
— носове дихання (вільне, утруднене, відсутнє);
— голос (афонія, дисфонія, осиплий);
— кашель, наявність харкотиння;
— задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана).
Система органів кровообігу:
— зовнішній огляд і пальпація (пульсація сонних артерій, випинання і пульсація шийних вен___________________________; пульс на променевій артерії - частота в хвилину_________, (не)синхронний, (не)ритмічний);
— артеріальний тиск__________________________;
Система органів травлення:
— огляд ротової порожнини — слизова оболонка (волога, суха, чиста, колір_________); язик (чистий, вологий, колір_________;
— огляд живота — форма і розмір живота___________________, розширення вен передньої черевної стінки ____________________, печінка (нижній край гострий, заокруглений, м'який, щільний, болючий, безболісний, поверхня гладенька, горбиста, шорсткувата),
Система нирок і сечовивідних шляхів:
— огляд: наявність характерної блідості, «ниркових» набряків, огляд ділянки попереку________________;
— симптом Пастернацького_________________________;
— частота і характеристика сечовипускань (болісність, нетримання тощо)_________________.
Ендокринна система: порушення росту (гігантизм, нанізм, гіпостатура) і маси тіла (гіпотрофія, виснаження, паратрофія, ожиріння), статевий розвиток (виразність вторинних статевих ознак_______________, відповідність віку_______________, менструальний цикл_____________________).
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 379 | Нарушение авторских прав
|