АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Паспортная часть. Ребёнок Березина Кристина Юрьевна 3 года

История болезни

Ребёнок Березина Кристина Юрьевна 3 года

Клинический диагноз:

Пневмония внебольничная очаговая S9 правосторонняя нетяжёлая, острое течение.

Начало курации: 26.03.2015г.

Конец курации:30.03.2015г.

Куратор: Становкова Анастасия Юрьевна

Лечебный факультет IV курс 1 группа

Иваново 2015

История болезни

Паспортная часть

Ф.И.О. ребёнка: Березина Кристина Юрьевна

Возраст: 3 года (ДР 28.02.2012г.)

Домашний адрес: ул.Люлина 7-1

Дата госпитализации: 22.03.2015г. в 1ч 30 мин

Кем направлен пациент: скорая медицинская помощь детской поликлиники № 5

I. Жалобы, предъявляемые больным:

Кашель продуктивный, затруднение носового дыхания, серозное отделяемое из полости носа

II. Анамнез настоящего заболевания:

Заболела 17.03.2015г после очередной прогулки с родителями, когда появились симптомы болезни: температура до 39⁰С, малопродуктивный сухой кашель, нарушение сна, вялость, бледность. Лечилась симптоматически(со слов матери, препаратами, названия которых не помнит), без видимого эффекта. Через несколько дней симптомы заболевания ухудшились, усилился кашель, появилась экспираторная одышка. Одышка и кашель продолжали нарастать,температура поднялась до 39⁰С и 22.03.2015 матерью была вызвана бригада СМП. Больная поступила по скорой медицинской помощи(по настоянию мамы) в ДГКБ №1 с подозрением на ОРВИ, острый фарингит.

III. Анамнез жизни:

1. Здоровье родителей и ближайших родственников:

2. Сведения о семейной родословной:

III. III₂ - неизвестно

III₁ - инсульт

II. III₃ - неизвестно

I. II₂ - МКБ. Хр.пиелонефрит

3. Количество предшествовавших беременностей, их исходы:

4. Внутриутробный период:

Каких-либо травм, заболеваний во время беременности, а так же профессиональных вредностей не отмечалось.

Беременность протекала на фоне гестоза.

Роды срочные, физиологические.

5. Период новорожденности:

Родилась доношенной, весом 3450г, ростом 51 см.

Закричала сразу

6. Вскармливание:

Первое прикладывание к груди через час после рождения.

Естественное вскармливание до 1 года.

Прикорм с 6 месяцев, в виде фруктового пюре и соков, в количестве 30-40 мл.

Сначала вводилось фруктовое пюре, затем – овощное, молочные каши, творог.

Прикорм вводился постепенно с хорошей переносимостью.

7. Психофизическое развитие:

Держит голову с 2,5 мес.

Сидит с 6 мес.

Сидит с поддержкой с 9 мес.

Ходит с 1,1 мес.

Говорит отдельные слова с 1,5 лет.

Говорит отдельные фразы с 2х лет.

Начало прорезывания зубов с 5 мес.

Под медицинским наблюдением находилась

8. Перенесённые заболевания и оперативные вмешательства:

Болела ОРЗ

9.Профилактические прививки:

Были проведены в срок согласно прививочному календарю без особенностей

10. Жилищно-бытовые условия:

Жилищно-бытовые условия хорошие, санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные.

11.Эпидемиологический анамнез:

В контакте с инфекционными больными за последние 3 нед. не состояла.

У членов семьи признаков лихорадки, кашля, одышки нет.

12. Аллергологический анамнез:

Аллергических реакции на пищевые, лекарственные, бытовые аллергены не отмечается.

Проанализировав данные анамнеза заболевания, анамнеза жизни, можно сделать вывод о главном факторе, способствовавшем возникновению заболевания.

Этим фактором является:

- Перенесённая острая респираторная вирусная инфекция

IV. Первичная диагностическая гипотеза:

Учитывая жалобы, данные анамнеза можно предположить, что у данного ребёнка имеется заболевание лёгких.

V. Данные объективного обследования:

Общий осмотр ребёнка

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Реакция на происходящее адекватная, настроение хорошее, в контакт вступает хорошо. Телосложение нормостеническое, правильное.

Кожа

Кожа чистая, бледно-розового цвета, умеренной влажности и температуры, видимые слизистые оболочки розового цвета. Тургор тканей и эластичность сохранены.

Подкожно-жировая клетчатка

Развита нормально, распределена равномерно. Толщина подкожно- жирового слоя на животе 1,5 см, под лопаткой 1 см.

Лимфатические узлы

Пальпируются подчелюстные, локтевые, паховые лимфатические узлы, единичные размером до 0,3 см мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные.

Мышечная и костно-суставная система

Мускулатура развита достаточно, тонус и сила мышц сохранены. Пассивные и активные движения выполняются в полном объёме. Осанка правильная. Голова правильной формы. Пальпация и поколачивание суставов, рёбер, позвонков, грудины безболезненны.

Система органов дыхания

Голос нормальный, носовое дыхание затруднено, из полости носа слизистое отделяемое. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритм правильный, тип грудной, ЧДД 28 в мин. Грудная клетка при пальпации эластична, безболезненна. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Усиление голосового дрожания и бронхофонии справа.

При сравнительной перкуссии определяется притупление лёгочного звука справа.

Границы лёгких:

Нижние границы легких

Аускультация: жёсткое дыхание, прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы локализованные в подлопаточной области справа.

Органы кровообращения

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, ЧСС 110 уд/мин. Верхушечный толчок определяется в 5 м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, площадью 1 см², умеренной высоты и силы.

Границы сердца: верхняя - второе межреберье, правая - на 2 см кнутри от правой парастернальной линии, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные.

Система пищеварения

Аппетит нормальный. Глотание свободное, безболезненное, слизистая оболочка ротоглотки чистая, розовой окраски. Язык бледноват, влажный, с белым налётом, сосочки развиты хорошо. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой скользящей пальпации большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика но обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого умеренно плотного тяжа, d около 2 см, безболезненная, легко смещается, не урчит, вяло и легко перистальтирует. В правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного цилиндра, безболезненная, подвижная, d около 1 см. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правой и левой фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров.

Гепатолиенальная система

Печень при пальпации выступает из-под края рёберной дуги на 1 см, край печени безболезненный, мягкий, острый.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 5 см, по передней срединной - 4 см, по краю рёберной дуги 3 см.

Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненна. Стул оформленный, ежедневный, коричневого цвета. Селезёнка не пальпируется.

Мочевая система

Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания свободные, безболезненные, 4-5 раз в сутки.

Нервная система и нервно-психическое развитие

Ориентирована во времени и окружающей обстановке. Контактна, спокойна, настроение хорошее.

Оценка физического развития ребёнка

Вес 16 кг (Vк)

Рост 98 см (Vк)

Окружность грудной клетки 54 см

Окружность головы 50 см

Заключение: нормальное физическое развитие

VI. Предварительный диагноз с обоснованием:

Учитывая:

-результаты опроса(данные анамнеза заболевания): заболела 17.03.2015г после очередной прогулки с родителями, когда появились симптомы болезни: температура до 39⁰С, малопродуктивный сухой кашель, нарушение сна, вялость, бледность. Лечилась симптоматически(со слов матери, препаратами, названия которых не помнит), без видимого эффекта. Через несколько дней симптомы заболевания ухудшились, усилился кашель, появилась экспираторная одышка. Одышка и кашель продолжали нарастать,температура поднялась до 39⁰С и 22.03.2015 матерью была вызвана бригада СМП. Больная поступила по скорой медицинской помощи(по настоянию мамы) в ДГКБ №1 с подозрением на ОРВИ, острый фарингит.

-данные объективного обследования больного: носовое дыхание затруднено, серозное отделяемое из полости носа. Кожа бледно-розового цвета. Наблюдается усиление голосового дрожания и бронхофонии справа. При сравнительной перкуссии определяется притупление лёгочного звука справа. При аускультации лёгких определяется жёсткое дыхание, прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы локализованные в подлопаточной области справа.

Можно поставить предположительный диагноз: внебольничная очаговая правосторонняя нетяжёлая пневмония, острое течение.

VII. План дополнительного обследования:

1)Общий анализ крови(чтобы выявить признаки воспаления)

2)Общий анализ мокроты(чтобы выявить возбудителя)

3)Общий анализ мочи

4) Б/Х анализ крови: мочевина, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, АЛТ, АСТ, С-реактивный белок

5)Рентген органов грудной клетки(чтобы выявить инфильтративные воспалительные изменения в лёгких, их характер и локализацию)

VIII. Данные дополнительных методов обследования:

1)Общий анализ крови + сахар(23.03.15г.):

Норма

Эритроциты 4.47 х10*12/л 4.2-5

Гемоглобин 123 г/л 100-140

Цветовой показатель 0.83 0.8-1.0

Тромбоциты 183 х10*9/л 160-390

Лейкоциты 6.4 х10*9/л 3.9-5.3

Нейтрофилы

- палочкоядерные 2% 1-5

-сегментоядерные 40% 32-55

Лимфоциты 50% 33-55

Моноциты 8% 1-8

СОЭ 4 мм/ч 4-12

Глюкоза кр. 3.9 ммол/л

Заключение: без патологии

2)Общий анализ мокроты(24.03.15г.):

Норма

Мокрота вязкая мутная беловатая

Эпителиальные клетки 8-10-14 в п/з до 25

Лейкоциты 17-15-12 в п/з до 5

Слизь ++ отс.

Макрофаги 3-5-5 в п/з 1-2

Гр."+" кокки ++ отс.

Гр."-" палочки + отс.

Заключение: большое количество лейкоцитов и макрофагов, что характерно для очаговой пневмонии, обнаружены Гр."+" кокки и Гр."-" палочки, что подтверждает бактериальную инфекцию.

3)Общий анализ мочи(24.03.15г.):

Норма

Цвет соломенно-желтый соломенно-жёлтый

Реакция кислая кислая

Удельный вес минимальный 110-117

Прозрачность лёгкая муть прозрачная

Белок отр. отр.

Сахар отр. отр.

Ацетон отр. отр.

Микроскопия осадка

Эпителиальные кл.

-плоские 0-1-1 в п/з 1-2

Лейкоциты 3-4-5 в п/з 0-5

Эритроциты 0-1-0 в п/з 0-1

Соли оксалаты + отс.

Слизь + отс.

Заключение: без патологии(обнаружена лёгкая муть за счёт присутствия слизи, которая попала в результате недостаточной гигиенической обработки половых органов перед сдачей анализа)

4)Биохимический анализ крови(24.03.15г.):

Норма

Альбумины 59г/л 51-61

Мочевина 4.0 ммоль/л 2.5-6.4

Креатинин 50 ммоль/л 30-120

Мочевая кислота 231 мкмоль/л 145-420

Билирубин общий 8.0 мкмоль/л до 20.5

АСТ 81.0 Е/л 4-40

АЛТ 27.2 Е/л 3-38

С-реактивный белок 1.4 мг/л 0.07-5.0

Заключение: изолированное повышение АСТ(возможно имеются заболевания сердца, мышечной ткани, соединительной ткани, почек, пароксизмальная миоглобинурия, и т.д.)

5) Рентгенограмма органов грудной клетки(23.03.15г):

Легкие не вздуты, грудная клетка правильная, лёгочный рисунок усиленный по бронхитическому типу. Очаговая инфильтрация справа в S9 тень воспалительной инфильтрации. Корни малоструктурны, расширены, отёчны справа.

Заключение: выявлены признаки очаговой правосторонней пневмонии

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 361 | Нарушение авторских прав