 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Данные перкуссии сердца (границы относительной тупости)МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Филиппов С.И. Руководитель группы асс. Гончаров И.С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Максимова Александра Владимировича Куратор: студент 516 группы, Лечебный факультет, Кинзерский А.А. ОМСК 2008 г. I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 1. Ф.И.О.: Максимова Александра Владимировича 2. Возраст: 41 г.(15.03.1967 г.) 3. Место жительства: г. Омск, Кировский округ ул. Волгоградская дом 30/Б кв.30 4. Место работы: ЗАО компания 5. Специальность: инженер 6. Дата и время поступления в клинику: 15.12.2008 г. в 04.50 7. Дата начала курации: 23.12.2008 г. 8. Диагноз при поступлении: Прободная язва желудка Диагноз клинический: - основной: Хроническая язва луковицы 12-ой кишки, осложненная перфорацией. - осложнения основного диагноза: Химический перитонит. - сопутствующий диагноз: Хронический холецистит вне обострения. Хронический панкреатит? 10. Операция: Лапаротомия, ушивание прободного отверстия 12-ой кишки. Дренирование брюшной полости (15.12.2008 год.) 11. Дата выписки: 24.12.2008 г.
II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА 1. «Кинжальную» боль в животе. 2. Легкое головокружение. 3. Сильное напряжение живота
III. ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 15.12.2008 года, когда на работе в 2 часа ночи внезапно появилась «кинжальная» боль в эпигастральной области без иррадиации. Примерно через 2 часа боль распространилась на весь живот, стала нестерпимой после чего, была вызвана скорая помощь. Был доставлен в приёмное отделение БСМП №1, госпитализирован в хирургическое отделение. IV. ANAMNESIS VITAE
Родился первым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Питание достаточное, полноценное, жилищные и трудовые условия оценивает как удовлетворительные. Женат, двое детей. Служба в армии: в ВДВ. Работает инженером. Курил с 20 лет (примерно по 10 сигарет в день). Алкоголь не злоупотребляет. Наркотики не употребляет. Наследственность отягощена по язвенной болезни по линии отца. Аллергологический анамнез отягощен на лекарственные препараты (какие не помнит). Из перенесенных заболеваний: Аппендэктомия в 2002 году, ОРВИ (1-2 раза в год). Гемотрансфузии, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
V. STATUS PRAESENS (на момент поступления) ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние средней тяжести (обусловлено тяжестью основного заболевания). Сознание ясное. Больного сильно беспокоен. Положение вынужденное (ноги приведены к животу, живот охвачен руками). Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост средний: 165 см. Масса тела повышенная: 82 кг. Кожа обычной окраски, нормальной влажности, тургор в норме. При осмотре видимых слизистыхконъюнктива и склеры бледно-розового цвета. Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина складки на уровне пупка 3,5 см, у угла лопатки: слева и справа 3 см, на наружной поверхности бедер 3 см), распределен равномерно. Лимфатические узлы при осмотре не увеличены в размерах, кожа над ними бледно-розового цвета. Пальпируются подчелюстные и подмышечные лимфоузлы (справа и слева) величиной 0,5 см, слегка болезненные, округлой формы, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой и между собой.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Прекардиальная область при осмотре без деформации и патологических пульсаций. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на левой срединно-ключичной линии, локализованный, умеренный по силе и высоте, положительный по характеру.
Данные перкуссии сердца (границы относительной тупости)
Границы сосудистого пучка во II межреберье не расширены. При аускультациисердца сердечный ритм регулярный, частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту, тоны сердца ясные. Шумы не выслушиваются. На лучевых артериях наполнение и напряжение пульса достаточное, пульс на обеих артериях симметричный, регулярный с частотой 90 ударов в минуту. Артериальное давление на плечевой артерии: 130/90 мм рт.ст. При осмотре и пальпации изменений периферических сосудов (артерий и вен) не выявлено. Патологических шумов над артериями и венами не отмечается.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка при осмотре правильной формы. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания грудной (вследствие усиления болезненности при дыхании животом), дыхание средней глубины, ритмичное, частота дыхательных движений 17 раз в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха 3/1. Одышки нет. При пальпациигрудной клетки кожа, подкожная клетчатка, мышцы, ребра, межреберные промежутки, грудина безболезненны. Грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, умеренной силы. При сравнительной перкуссиилегких в симметричных участках по среднеключичным линиям спереди, среднеаксиллярным линиям сбоку, в над-, меж- и подлопаточных областях сзади звук одинаковый легочной.
Данные топографической перкуссии легких
Высота стояния верхушек легких: - слева: на 4 см выше ключицы - справа: на 3 см выше ключицы
Подвижность нижних краев легких
При аускультациилегких характер дыхания над всей поверхностью одинаковый, дыхание везикулярное. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, умеренной силы.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА При исследовании полости ртаотмечается кариозное поражение верхнего I моляра справа. Десны здоровые, бледно-розового цвета. Язык нормальной величины, обычного цвета, суховат, сосочки умеренно сглажены, налета нет. Миндалины без изменений. Живот с резкой перкуторной и пальпаторной болезненностью, передняя брюшная стенка доскообразной твердости. Аускультативно перистальтика кишечника не выслушивается. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке кал обычного цвета, резкая болезненность тазовой брюшины, тонус сфинктера нормальный.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Почки в горизонтальном и вертикальном положении, в положении на боку не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Видимого увеличения щитовидной железынет. При пальпации определяется перешеек шириной 0,5 см, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный, подвижный. Доли не пальпируются.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Степень развития мускулатурыумеренная, мышцы симметричны. Тонус и сила мышц сохранены. Движения не затруднены. Кости и суставы без изменений. Отмечает метеочувствительность в коленных суставах.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение обычное. Сон глубокий, продолжительный, регулярный, без сновидений. Зрение, слух, обоняние, вкус не изменены. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в норме. Кожный, сухожильные (бицепс-, трицепс-, коленный, ахиллов, карпорадиальный), зрачковый, ресничный, глоточный рефлексы живые, D=S.)
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 431 | Нарушение авторских прав |