АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Черепно-мозговые нервы.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Студентка 65 группы 4 курса
Лечебного факультета

Павленко Т.А.

Преподаватель Фатеева Т.Г.

Москва 2013 год

ФИО: Нина Михайловна.

Возраст: 58 лет.

Место работы: не работает, пенсионерка.

Жалобы.

1)Снижение чувствительности, ощущение онемения и «ползанья мурашек» (парестезии) в левой руке и ноге, левой половине лица. При ходьбе в левой ноге возникает ощущение «ходьбы по вате».

2)Снижение силы в левых конечностях: невозможность поднять левую руку выше горизонтального уровня, отсутствие активных движений кисти.

3) Нарушение речи по типу «каша во рту».

4) Ухудшение зрения преимущественно в левом глазу.

Анамнез morbi.

В апреле 2013г пациентка впервые отметила ощущения онемения и покалывания, слабость в левой руке, нарушение речи по типу «каши во рту», а так же снижение зрения преимущественно в левом глазу. При обращении в поликлинику по месту жительства врачом-невропатологом больной были назначены инъекции церебролизина и мексидола. Значительного улучшения состояния после курса инъекция больная не отметила. 19 октября 2013г после пробуждения пациентка почувствовала онемение и чувство покалывания в левой ноге, затруднения при движении левой ногой, а так же ощущение «ходьбы по вате». Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, после чего была госпитализирована в ГКБ№61.

Анамнез жизни.

Больная родилась в 1955г в г. Москва, росла и развивалась по возрасту. Образование среднее специальное по специальности «Медицинская сестра». До выхода на пенсию работала по специальности.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции (корь,краснуха, ветряная оспа), ОРВИ – редко (1-2 раза в год).

Наследственность: причину смерти отца не помнит, мать умерла в 52г (инсульт), бабка по маминой линии так же перенесла инсульт.

Гинекологический анамнез: менструации начались в 14 лет, необильные, безболезненные, регулярные. Первая беременность в 24г, разрешилась рождением дочери. Менопауза с 54 лет.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на магнезию, проявляется в виде зуда, крапивницы.

Соматический статус.

Хронические заболевания отрицает, патологий по системам органов не выявлено.

Неврологический статус.

При неврологическом исследовании – состояние относительно удовлетворительное, сознание пациентки ясное, головной боли, тошноты и рвоты не наблюдается.

Менингеальные признаки.

Симптомы Кернига (прямой, перекрестный), Брудзинского (верхний,средний, нижний) не выявляются. Ригидность мышц затылка отсутствует.

Черепно-мозговые нервы.

1 - Обоняние сохранено с двух сторон.

2 - Острота зрения в левом глазу снижена, корригируется очками (только при чтении). Поля зрения изменены по типу левой гомонимной гемианопсии: уменьшение латеральной границы поля зрения в левом глазу до 40⁰, медиальной границы поля зрения в правом глазу до 45⁰.

3,4, 6 - Ширина глазных щелей в норме, объем движений глазных яблок полный. Зрачки нормальной величины. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию в норме. Горизонтальный и вертикальный нистагм отсутствует.

5 - Болевая и температурная чувствительность на лице нарушена по невральному типу в области иннервации I, II, III ветвей сохранена, боли нет. Чихательные, роговичные рефлексы живые. Жевательные мышцы симметричные.

7 - Лицо не симметрично, наблюдается опускание угла рта с левой стороны. При проведении мимических проб поднимание, нахмуривание бровей выполняет удовлетворительно. При попытке оскалиться, надуть щеки и вытянуть губы трубочкой наблюдается отсутствие сокращения мимических мышц слева: мимические пробы несимметричны. Слезотечения, изменение вкуса и гиперакузии не наблюдается.

8 - Слух в норме. Головокружение отсутствует.

9, 10 – Глотание свободное. Мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля расположена по средней линии. Глоточный, небный рефлексы с правой стороны живые, симметричные. Назолалия, дисфония отсуствует. Наблюдается дизартрия.

11 - Парез трапецивидной мышцы слева.

12 - Язык при высовывании отклоняется влево. Отмечается гипотрофия левой половины языка. Фибрилляций нет.

Симптомы орального автоматизма:

Хоботковый, ладонно-подбородочный (р. Маринеску-Радовичи) у пациентки отсутствует. Насильственного смеха, плача не наблюдается.

Двигательная сфера.

Объем движений:

1) Левая рука: поднимание руки в сторону, вверх, вперед, сгибание, разгибание руки в локтевом суставе затруднено (движения замедлены, объем активным движений неполный), активные движения в левом лучезапястном суставе и активные движения пальцев левой руки отсутствуют.

2) Правая рука: активные движения сохранены в полном объеме.

Объем движений в нижних конечностях:

1) Левая нога: поднимание вверх выпрямленной ноги, приведение, отведение бедра, сгибание разгибание в коленных суставах выполняет в полном объеме, движения замедлены. Движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное – активный объем движений уменьшен.

2) Правая нога: активные движения сохранены в полном объеме.

Активные и пассивные движения не сопровождаются болью.

При исследовании тонуса мышц верхних и нижних конечностей наблюдается повышение мышечного тонуса в левых конечностях по центральному типу (в сгибателях левой руки и разгибателях левой ноги о типу складного ножа).

При проведении исследования наблюдается снижение силы мышц левой верхней конечности: плечевого пояса, сгибателях, разгибателях плеча, предплечья, в мышцах кистей, сила в мышцах правой верхней конечности достаточная.

При проведении исследования наблюдается снижение силы мышц левой нижней конечности: в разгибателях, сгибателях бедра, голени, стопы. При исследовании правой нижней конечности отклонений не наблюдается.

Проведение верхней пробы Барре показало наличие пареза левой верхней конечности (2 балла).

Проведение нижней пробы Барре показало наличие пареза левой нижней конечности (4 балла).

Гипотрофии и фасцикуляции у пациентки не наблюдаются.

Сухожильные рефлексы:

- в верхних конечностях: карпо - радиальный, с бицепсов, трицепсов с левой стороны усилены. Патологических кистевых знаков (рефлекс Тремнера) нет. Рефлексы с правой стороны сохранны, живые.

-в нижних конечностях: коленный, ахиллов с левой стороны усилены, с правой – живые, сохранные. Патологические знаки: положительный рефлекс Бабинского с левой стороны, положительный рефлекс Россолимо с левой стороны.

Глубокий и поверхностные брюшные рефлексы живые, симметричные.

Гипо- и гиперкинезов не наблюдается.

Чувствительная сфера.

Боль в туловище и конечностях отсутствует. Больная отмечает парестезии в левых верхней и нижней конечностях. Болевая и температурная чувствительность в левой верхней и нижней конечности снижена по центральному проводниковому типу.

Исследование глубокой чувствительности на верхних и нижних конечностях: у пациентки наблюдается нарушение мышечно-суставного чувства в левой нижней конечности (в пальцах ног, голеностопном, коленном суставах). Вибрационная чувствительность не изменена. В правых конечностях, а так же левой верхней конечности нарушения глубокой чувствительности не наблюдается.

Координаторная сфера.

В позе Ромберга с открытыми глазами пациентка устойчива, а с закрытыми глазами отмечается пошатывание. Левой рукой пациентка не может выполнить пальцево - носовую пробу, правой рукой проба выполнена удовлетворительно. Проба на попадание в молоточек: правой рукой – удовлетворительно, левой рукой пациентка не может выполнить пробу. При проведении пробы на дисметрию (пронационная проба) отмечается замедление движения левой руки. Симптом обратного толчка – отрицательно. Пяточно - коленная проба выполнена удовлетворительно с правой стороны, с левой стороны – затруднение выполнения пробы, мимопопадание. Скандированная речь отсутствует. Походка больной нарушена, левая нижняя конечность при ходьбе выносится вперед, описывая круг (поза Вернике-Манна). При ходьбе с закрытыми глазами значительных ухудшений не наблюдается.

Высшие мозговые функции.

Речевые нарушения: афазия сенсорная, моторная, семантическая, комплексная у пациентки отсутствуют. При исследовании праксиса, счета и чтения отклонений не выявлено. Память незначительно нарушена в связи с возрастными изменениями. Ориентация и пространстве и времени сохранена. Депрессия и возбуждение отсутствуют.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 522 | Нарушение авторских прав