АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОБЛЕМНО – ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ЛИСТ

Прочитайте:
  1. Критериально-ориентированный тест
  2. Личностно-ориентированный подход.

ЭКЗАМЕННАЦИОННАЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больной: Егиазаров Владимир Николаевич

Возраст: 68 л

Дата поступления в стационар: 10.09.2015 11ч 13мин

Дата курации: 14.09.2015

Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения, декомпенсация

Осложнения: Диабетическая нефропатия, ХБП С4. Диабетическая микроангиопатия: ОИ диабетическая пролиферативная ретинопатия. Состояние после ЛКС. Диабетическая полинейропатия. Диабетические макроангиопатии. Синдром диабетической стопы. Состояние после ампутации 1,2,3,4,5 пальцев правой стопы. Трофическая язва 1 пальца левой стопы.

Сопутствующий диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НК 0. ГБ 3 ст 3 ст риск 4. ЦВб: хроническая ишемия головного мозга, остаточные явления ОНМК (2013), ОИ артифакия.

 

Куратор: Шереметьева Е.П.

Ст-ка 6 курса мос. пед. ф-та

665в группы.

 

Москва 2015 год

Гормоны: (14.09.15)

  Р-т Реф. интервал    
ТТГ 1.980 0.400-4.000 мкМЕ\мл  
С-пептид 3.710 1.100-5.000 Нг\мл  

 

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ГЕПАТОБИЛЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ, СЕЛЕЗЕНКИ) И ПОЧЕК 11.09.2015

Эхо-признаки изменений паренхимы поджелудочной железы диффузного характера. Изменения в почках диффузного характера.

 

Рентгенография стопы (14.09.15)

Костно-деструктивные изменения в дистальном (в постампутации) отделе правой стопы не выявлены. Диабетическая остеоартропатия 1 и 5 пальцев левой стопы.

 

ЭКГ (10.09.15):

ЭОС –горизонтально положение. ГЛЖ. Изменения миокарда ЛЖ. Рубцы в нижней стенке ЛЖ.

Консультация офтальмолога (11.09.15):

ВГД ОД=12 мм.рт.ст. ои артифакия. ДНРП. Состояние после лаззерокоагуляции с-ки.

ОС-терминальная глаукома. ОД=0,5 ОС=ноль

Консультация невролога (11.09.15):

ДЗ: ГБ стеноз правой BCA 0(?)%, левой 35%, ОЯ. ОНМК в бассейне левой СМА (??). Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Стеноз (?) артерий

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

 

1.Основное заболевание: Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, декомпенсация.

2. Осложнения основного заболевания: Диабетическая нефропатия, ХБП С4. Диабетические микроангиопатии: ОИ Диабетическая пролиферативная ретинопатия. Состояние после ЛКС. Диабетическая полинейропатия. Диабетические макроангиопатии. Синдром диабетической стопы. Состояние после ампутации 1,2,3,4,5 пальцев правой стопы. Трофическая язва 1 пальца левой стопы.

3. Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НК 0, гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4 ст. ЦВБ: Хроническая ишемия головного мозга. Остаточные явления ОНМК (2013). ОИ Артифакия

 

ПРОБЛЕМНО – ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ЛИСТ

 

Актуальные проблемы Дата возникновения и разрешения актуальной проблемы Дифференциальный диагноз Диагностические тесты
Анемический синдром   1. Анемия 2. Гипотиреоз 3. Онкология 4. Снижение АД 1.ОАК 2. Контроль АД 3. Гормоны щитовидной железы 4.Онкопоиск
Трофические язвы н/к   1.СД 2. облитерирующий атеросклероз 3. с-м Марторелла (трофические язвы на фоне гипертонии) связаны со спазмом и амилоидозом сосудов микроциркулярного русла.- чаще женщины, в анамнезе ГБ, плохо коррегируемая ЛВ. Язвы х-ся в атипичных местах (передняя поверхность голени, верхняя треть голени), выраженный болевой с-м  
Повышенный уровень креатинина (343)   1. Почечная недостаточность 2. СД 3. Гипертиреоз   1. ОАМ 2. Глюкоза крови 3. Гормоны щитовидной железы
Повышенный уровень холестерина   1. Опухоли п/ж железы 2. СД 3. Гипотиреоз 4. Атеросклероз 5. Заболевания печени   УЗИ внутренних органов Уровень глюкозы крови Гормоны щитовидной железы Печеночные ферменты
ХБП   1. СД 1,2 типа 2.ГБ 3. Хронический гломерулонефрит 1. глюкоза крови 2. б/х 3. узи почек 4. анамнез
Белок в суточной моче   1. Гломерулонефрит 2. Нефротический синдром 3. Пиелонефрит 4. ХБП     1. ОАК 2. Креатинин 3. Мочевина

Неактуальные проблемы:

1. Диабетическая полинейропатия

2. Состояние после ампутации 1-5 пальцев правой стопы

3. Ретинопатия


КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

1.Основное заболевание: Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, декомпенсация.

2. Осложнения основного заболевания: Диабетическая нефропатия, ХБП С4. Диабетические микроангиопатии: ОИ Диабетическая пролиферативная ретинопатия. Состояние после ЛКС. Диабетическая полинейропатия. Диабетические макроангиопатии. Синдром диабетической стопы. Состояние после ампутации 1,2,3,4,5 пальцев правой стопы. Трофическая язва 1 пальца левой стопы.

3. Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НК 0, гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4 ст. ЦВБ: Хроническая ишемия головного мозга. Остаточные явления ОНМК (2013). ОИ Артифакия

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:

При обследовании данного больного общеклиническими методамибыли выявлены следующие симптомы:

На общую слабость, снижение зрения, периодические боли за грудиной, нестабильные показатели гликемии, боли в ногах, наличие трофической язвы 1 пальца левой стопы.

Заболевание у больного началось 10 лет назад. Со слов пациента, сахарный диабет выявлен в 2005 году. Получал ПССТ. 3 года на инсулинотерапии: получает Новомикс 30 по 8 ЕД 3 раза в день. Гликемия при самоконтроле 6-8 ммоль/л, периодически до 12 ммоль/л. Неоднократно проводились сеансы ЛКС, в связи с гемофтальмом проводилось введение препарата Луцентис. С 2008 г. неоднократно возникали трофические язвы на пальцах правой стопы, удалены все пальцы поочередно. С весны 2015 г.на 1 пальце левой стопы на подошвенной поверхности трофическая язва, перевязка с бетадином. Наблюдается в кабинете Диабетической стопы. Со слов пациента, несколько лет назад выявлена протеинурия, при амбулаторном исследовании – повышенный уровень креатинина крови. Вышеперечисленные жалобы беспокоят длительно.

ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ:

На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает. На подошве и 1 пальце левой стопы – трофическая язва. Отсутствуют все пальцы правой стопы ввиду их ампутации в 2008 г., в связи с подобным началом клинического течения. (изначально трофические язвы).

ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ:

По б/х анализу крови: Повышение концентрации креатинина,триглицеридов

По гликемическому профилю - повышенный уровень сахара. По данным ЭКГ: Изменения миокарда ЛЖ. Рубцы в нижней стенке ЛЖ.

Диагноз:

У больного имеется сахарный диабет 2 типа (данные анамнеза – начало болезни в 58 лет; клинические проявления: сильная жажда, сухость во рту, выраженная слабость, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения, ухудшение самочувствия, появление онемения конечностей, снижение памяти; осмотр по органам и системам: жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, трофичкеская язва 1го пальца левой стопы; лабораторные данные: гипергликемия), декомпенсированный (об этом говорят нам данные гликемического профиля: повышенный уровень сахара при лечении.), тяжелого течения (ухудшение зрения, трофические язвы на ногах, ампутация в связи с трофическими язвами).

Кроме того, у данного больного имеются осложнения:

Диабетическая нефропатия, ХБП С4. (Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 15 мл/мин/1,73м2). Диабетические микроангиопатии: ОИ Диабетическая пролиферативная ретинопатия. Состояние после ЛКС. Диабетическая полинейропатия. Диабетические макроангиопатии. Синдром диабетической стопы. Состояние после ампутации 1,2,3,4,5 пальцев правой стопы. Трофическая язва 1 пальца левой стопы

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1069 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)