АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.

1.Основное заболевание: Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, декомпенсация.

2. Осложнения основного заболевания: Диабетическая нефропатия, ХБП С4. Диабетические микроангиопатии: ОИ Диабетическая пролиферативная ретинопатия. Состояние после ЛКС. Диабетическая полинейропатия. Диабетические макроангиопатии. Синдром диабетической стопы. Состояние после ампутации 1,2,3,4,5 пальцев правой стопы. Трофическая язва 1 пальца левой стопы.

3. Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НК 0, гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4 ст. ЦВБ: Хроническая ишемия головного мозга. Остаточные явления ОНМК (2013). ОИ Артифакия

Состояние при поступлении:

Жалобы при поступлении: на общую слабость, снижение зрения, периодические боли за грудиной, нестабильные показатели гликемии, боли в ногах, наличие трофической язвы 1 пальца левой стопы.

Анамнез болезни: Со слов сахарный диабет с 2005 года. Получал ПССТ. № года на инсулинотерапии, получает новомикс 30 по 8 ЕД х 3р. в день. Неоднокрастно проводились сеансы ЛКС, в связи с гемофтальмом проводилось введедение Луцентис. С 2008 г. неоднокрастно возникали трофические язвы на пальцах правой стопы, удалены все пальцы по очередно. С весны 2015 г. на 1м пальце левой стопы с подошвенной поверхности трофическая язва, перевязка с бетадином. Наблюдается в кабинете Диабетической стопы. Со слов несколько лет назад выявлена протеинурия, при амбулаторном обследовании- повышенный уровень креатинина в крови. Вышеперечисленные жалобы беспокоят длительно. Пациент направлен на госпитализацию в плановом порядке для обследования, коррекции углеводного обмена, лечения осложнений сахарного диабета.

Анамнез жизни: Социальный анамнез: женат, бытовые условия удовлетворительные, проф. вредности: отрицает. Употребление наркотических и психотропных веществ отрицает. Трудовой экспертный анамнез: со слов больного является инвалидом 2 группы. Наследственный анамнез мать - сахарный диабет, отец- ОИМ. Эпид анамнез не отягощен, за последние 3 года за рубеж и в эпид. очаги не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает, туберкулез, малярию, гепатиты, тиф -отрицает. Перенесенные заболевания ОНМК (2013), ИБС ГБ. Хирургический анамнез: ФЭК + ИОЛ, ЛКС, удаление 1,2,3,4,5 пальцев правой стопы(с 2008 года). Постоянно получает лекарственную терапию: новомикс 30, амлотоп, физиотенз, лориста, конкор, эналаприл, кардиомагнил.

Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров и слизистые оболочки обычной окраски, чистые, умеренной влажности, видимых высыпаний нет. ПЖК развита нормально. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. На правой стопе отсутствуют 1-5 пальцы. ИМТ: 29,04 кг/м2. рост 167см, вес 81кг, Температура 36,5. В легких дыхание вехикулярное, проводится во все отделы, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. ЧД 17 движ. в мин. Сердечные тоны приглушены. Ритм правильный, пульс хорошего наполнения АД 130/90 мм.рт.ст. чсс 75 уд.в мин. Ротовая полость санирована, язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул не нарушен. Печень пальпируется, безболезненная, размеры в пределах нормы. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена, при пальпации безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Неврологический статус: снижение рефлексов и чувствительности в правых конечностях. Сознание ясное. В пространстве, времени, личности ориентирован. Память и интелект не снижены. Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена. St. localis: трофическая язва 1 пальца левой стопы, подошвенной поверхности, 10-15мм, серозно-гнойное отделяемое.

Жалобы: на общую слабость, снижение зрения, боли за грудиной, нестабильные показатели гликемии, боли в ногах,, наличие трофической язвы 1 пальца левой стопы.

Анамнез жизни: Со слов больного диагноз сахарный диабет выявлен в 2005г. Получал ПССТ. 3 года на инсулинотерапии: получает новомикс 30 по 8 ед х 3 р./день. Гликемия при самоконтроле 6-8 ммоль/л, периодически до 12 ммоль/л. Неоднократно проводились сеансы ЛКС, в связи с гемофтальмом проводилось введение препарата Луцентис. С 2008г. неоднокрастно возникали трофические язвы на пальцах правой стопы, удалены все пальцы по очередно. С весны 2015 г. на первом пальце левой стопы на подошвенной поверхности трофическая язва, перевязка с бетадном. Наблюдается в кабиненте диабетической стопы. Со слов несколько лет назад выявлена протеинурия, при амбулаторном обследовании- повышенный уровень креатинина в крови. Вышеперечисленные жалобы беспокоят длительно. Пациент направлен на госпитализацию в плановом порядке для обследования, коррекции углеводного обмена, лечения осложнений сахарного диабета.

Анамнез жизни: Социальный анамнез: женат, бытовые условия удовлетворительные, проф. вредности: отрицает. Употребление наркотических и психотропных веществ отрицает. Трудовой экспертный анамнез: со слов больного является инвалидом 2 группы. Наследственный анамнез мать - сахарный диабет, отец- ОИМ. Эпид анамнез не отягощен, за последние 3 года за рубеж и в эпид. очаги не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает, туберкулез, малярию, гепатиты, тиф -отрицает. Перенесенные заболевания ОНМК (2013), ИБС ГБ. Хирургический анамнез: ФЭК + ИОЛ, ЛКС, удаление 1,2,3,4,5 пальцев правой стопы(с 2008 года).

Текущее состояние:

Общее состояние: удовлетворительное, динамика с улучшением.

При осмотре жалобы на общую слабость, боли в ногах. Кожные покровы чистые, нормальной окраски и влажности. Трофические изменения голеней. Трофическая язва 1 пальца левой стопы, отделяемое серозное скудное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 140/90 мм рт ст. ЧСС 79 в мин. Живот мягкий, безболезненный. М.и. свободное, безболененное.

Результаты диагностических исследований и консультаций:

Клинический анализ крови (11.09.15):

Гемоглобин 106,0↓; Эритроциты 3,84↓; ЦП 0,83↓; Ср. объем эритроцита 85,0; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 28↓; Гематокрит 33↓; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 324,0; Тромбоциты 188,0; Лейкоциты 7,2; Нейтрофилы 61,50; Нейтрофилы абс. 4,42; Лимфоциты 28; Лимфоциты абс. 2,00; Моноциты 7,6; Моноциты абс. 0,55; Эозинофилы 2,9; Эозинофилы абс. 0,21; Базофилы 0,2; Базофилы абс. 0,01; Ширина распределения эритроцитов по объему 13,30;

Ср. объем тромбоцита 9,800; СОЭ 40;

Биохимический анализ крови (11.09.15):

Общий белок 84; Альбумин 29↓; Мочевина 18,34↑; Креатинин 343↑; Холестерин общий 6,8↑; Триглицериды 2,50↑;Билирубин общий 9,0;Железо 13,3;АЛТ 17,0; ЛДГ 304,0; ГГТ 41,0; ЩФ 164,0; Глюкоза 4,00; Натрий 144; калий 5,88;Хлор 110;

Коагулограмма 11.09.2015:

Протромбиновое время 10,7; Протромбин по Квику 124,5;МНО 0,90;АЧТВ 28,6;

Тромбиновое время 22,8*;Фибриноген 3,3;

Гликемический профиль:

10.09.15 16:00 -11,0; 18:00 -10,9; 20:00 -6,8; 22:00 -4,4; 11.09.15 01:00 -4,8; 06:00-5,8;

Анализ мочи: (11.09.15)По Нечипоренко:

рН -Кислая; Белок -Не обнаруж.; Лейкоциты -1750; Эритроциты -750; Цилиндры -0;

Анализ мочи: (11.09.15)(Анализатор):

Цвет -Св.-желтый; Отн. Плотность -1005; Прозрачность -Неполная; Глюкоза -Норма; Кетоновые тела -Не обнаруж.; Белок -Не обнаруж.; Реакция -Нейтральная;

Эпителий плоский -Значительно; Лейкоциты (микроскопия осадка) -3-5; Эритроциты измененные -До 3; Слизь -Значительно; Бактерии -Умеренно;

Соли оксалаты -Умеренно; Соли трипельфосфаты -умеренно;

Общий клинический Анализ мочи: (14.09.15):

Отн. Плотность -1006; Глюкоза -Не обнаруж.; Кетоновые тела -Не обнаруж.;

Суточный Анализ мочи (14.09.15);

Кол-во собранной мочи -3000; Белок-0,7; Суточная потеря белка-2,1;

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ГЕПАТОБИЛЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ, СЕЛЕЗЕНКИ) И ПОЧЕК 11.09.2015

Эхо-признаки изменений паренхимы поджелудочной железы диффузного характера.Изменения в почках диффузного характера.

Рентгенография стопы (14.09.15)

Костно-деструктивные изменения в дистальном (в постампутации) отделе правой стопы не выявлены. Диабетическая остеоартропатия 1 и 5 пальцев левой стопы.

ЭКГ (10.09.15):

Ритм синусовый. ЭОС –горизонтально положение. ГЛЖ. Изменения миокарда ЛЖ. Рубцы в нижней стенке ЛЖ.

Консультация офтальмолога (11.09.15):

ВГД ОД=12 мм.рт.ст. ои артифакия. ДНРП. Состояние после лаззерокоагуляции с-ки.

ОС-терминальная глаукома. ОД=0,5 ОС=ноль

Консультация невролога (11.09.15): ДЗ: ГБ стеноз правой BCA 0(?)%, левой 35%, ОЯ. ОНМК в бассейне левой СМА (??). Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Стеноз (?) артерий

Лечение:

План обследования и лечения: Планируется контроль ОАК, б/хАК, исследование гликемического профиля на фоне терапии инсулином хумалог микс 25.

Обследование, лечение по плану.

Медикаментозное лечение:

-Эналаприл таб. 20 мг, per os. (1 таб) 2р/д У/В;

-Бисопролол таб. 10 мг, per os 0.5 таб 2р/д у/в

-Кардиомагнил таб. 75 мг; per os (1 таб) 1 р/д

-Хумалог Микс 25 100 ЕД/мл, п/к (8 ЕД-0.08 мл) 3 р/д

-Октолипен конц. 3%; в/в капельно, (600 мг- 20 мл) 1р/д утром

-Тиамина хлорид р-р 5% 2мл в/м

-сорбифер дурулес 1т.х2 раза/день

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2159 | Нарушение авторских прав