АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выписной эпикриз.

Больной Чернадчук Александр Иванович 1974 года рождения, находившийся в Хирургическом отделении №1 ФГУЗ КБ №8 с 09.11.2015г по 13.11.2015г

Диагноз Острый флегмонозный аппендицит выставлен на основании:

- жалоб: на тупую боль в эпигастральной области мигрирующую в правую подвздошную область; сухость во рту, повышение температуры, постоянную тошноту, появившуюся вместе с болью, которые являются патогномоничными для данного заболевания;

- истории развития настоящего заболевания: внезапное появление тупой приступообразной боли в эпигастрии и позже с миграцией в правую подвздошную область, с повышением температуры до 38 °С, слабостью и недомоганием, что является признаком развивающейся воспалительной реакцией, что так же характерно для острого аппендицита;

- объективного исследования: язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, повышенной кожной чувствительности в эпигастрии и правой подвздошной области, в правой подвздошной области определяется мышечный дефанс. Отмечаются положительные симптомы Ровзинга (передача болевых ощущений в правую подвздошную область при толчкообразных движениях в зоне нисходящей кишки), Образцова (болезненная пальпация в правой подвздошной области при поднятии правой ноги), Воскресенского I (зона повышенной чувствительности в правой подвздошной области при скольжении рукой по животу через рубашку от зоны эпигастрия к лонной области), Ситковского (усиление боли при повороте больного на левый бок), Бартомье-Михельсона (при пальпации на левом боку отмечается усиление боли).

- лабораторных исследований: лейкоцитоз до 13,8 10⁹/л, повышение СОЭ до 19 мм/ч, что говорит о системной воспалительной реакции, характерной для аппендицита.

Результаты анализов при поступлении:

- ОАК: Гемоглобин 148 г/л, эритроциты 4,8 10¹²/л, лейкоциты 13,9 10⁹/л, СОЭ 19 мм/ч, Диастаза 58,8 ЕД/Л;

- ОАМ: Цвет соломенно-желтый, реакция кислая, глюкозы и следов белка нет, диастаза 58,8ЕД/Л,

- Группа крови 0 (I), резус- положительная;

- Коагулограмма: АЧТВ 42 с, Протромбиновое время 80%, фибриноген 3г/л;

- ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 65 Ударов/минут. Суправентрикулярная миграция водителя ритма. Неполная блокада правой ветви н.Гиса.

Больному было проведено:

- Экстренное оперативное вмешательство по показаниям – «Аппендэктомия» из доступа по Волковичу –Дьяконову., под эндотрахеальным наркозом.

МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикс 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом фибрина.

При гистологическом исследовании флегмонозно-измененного червеобразного отростка хорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с их выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.

- Антибактериальное лечение в виде Цефатоксима в дозировке 1,0 г два раза в день внутримышечно на новокаине, так же противогрибковые средства в виде метронидазола капельно 100,0 мл 2 раза в сутки;

- Противоязвенная терапия, в связи с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки: Омез 20мг (дважды в день, за полчаса до еды) и суспензия Алмагель (1-2 дозированные ложки, перед едой и на ночь).

- Эзофогодуоденоскопия: Слизистая пищевода не изменена. Кардиальная розетка смыкается полностью. Складки по большой кривизне обычно выражены, не деформированы. Натощак умеренное количество секрета. При инсуфляции воздухом полностью расправляются воздухом. Перистальтика сохранена, активна. Привратник: правильной округлой формы, проходим. Луковица ДПК деформирована. Округлой формы дефекты слизистой оболочки и стенки двенадцатиперстной кишки с валикообразными уплотненными краями. Слизистая постбульбарных отделов без изменений.

Заключение: язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки.

На настоящий момент состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения - выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.

Рекомендовано:

1. Наблюдение терапевтом по месту жительства. Повторный анализ крови через неделю.

2. Антисептическая обработка операционной раны до полного рубцевания.

3. Обработка свежего рубца ранозаживляющим кремом.

4. При выписке из больницы в течение еще 14 дней послеоперационного периода не допускается употреблять продукты, приводящие к раздражению слизистой, образованию газов и процессам брожения в кишечнике.

Необходимо придерживаться правил:

- ограничить количество соли;

- не добавлять при приготовлении пищи специи и приправы, а также кетчуп и майонез;

- исключить из рациона бобовые;

- отказаться от сдобных хлебобулочных изделий;

- избегать употребления таких овощей, как помидоры, перец, капуста и сырой лук;

- полностью исключить копчености, колбасы, жирное мясо и рыбу.

5. Не разрешается употреблять газированные напитки, соки из винограда и капусты и любые напитки, содержащие в своем составе алкоголь.

6. В течении 2-3 месяцев, необходимо придерживаться определенных ограничений физической активности. В первое время восстановительного периода рекомендуется использовать поддерживающий бандаж. Малоподвижный образ жизни в процессе реабилитации представляет не меньшую опасность, чем высокие физические нагрузки.

Список использованной литературы.

1.М.И.Кузин, О.С.Шкроб, Н.М.Кузин «Хирургические болезни» - 3е изд., перераб.и доп.,- М.: Медицина, 2002. – 784 с: ил. – ISBN 5-225-00920-4 ББК 54.2: с.546-568.

2.И.Л.Ротков «Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците», 1988. - 208 с.: (Б-ка практического врача. Неотложная помощь) ISBN – 5-225-0071-1

3.Петровский Б.В. «Избранные лекции по клинической хирургии» Ред.О.Б.Милонов 1968 г. Издательство «Медицина» 1968. – заказ №198. С138-149.

4.Л.Д.Линденбратен, И.П.Королюк «Медицинская радиология (Основы лучевой диагностики и лучевой терапии) Учебник 2е изд., перераб. и доп.-М.: Медицина, 2000- 672 с.: ил. (Учебная литература для студента)

ISBN - 5-225-04403-4 Издательство Медицина 1993: с 200-210; 287-321.

5.Островерхов Г.Е.,Бомаш Ю.М.,Лубоцкий Д.Н. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» - М.:ООО «Медицинское информационное агенство», 2005.- 786 с.: ил. ISBN – 5-89481-313-1 УДК 617.5 ББК 54.5: с 603-606.

Дата_________________

Подпись преподавателя_______________

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 3373 | Нарушение авторских прав