АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выписной эпикриз

Больной ребенок Козлов Арсений Андреевич,14 лет (18.01.2001), школьник 8 класса, поступил в 19 педиатрическое отделение сочетанной патологии «Морозовской детской городской клинической больницы» с диагнозом при поступлении - другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации, выставленный бригадой СМП.

Находился в отделении с 13.11.2015 по 18.11.2015г.

Диагноз основной: Острая внебольничная правосторонняя верхнедолевая полисегментарная пневмония.

Диагноз сопутствующий: Бронхиальная астма, неконтролируемая, персистирующая, среднетяжелая, обострение.

Жалобы больного на момент поступления:

· повышение температуры тела до 38,8ᵒС;

· периодический насморк;

· малопродуктивный частый кашель с мокротой и небольшими сгустками крови.

Анамнез заболевания:

Больной бронхиальной астмой, 10. 11.2015 родители отметили ухудшение состояния, появилась слабость, насморк, повышение температуры тела до 38,8 ᵒС, малопродуктивный частый кашель с мокротой. За медицинской помощью родители не обращались. Не лечился. 12.11.2015 г. впервые при кашле в мокроте стали выделяться небольшие сгустки крови, что послужило для вызова бригады СМП 13.11.2015. На этапе СМП выставлен диагноз - другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации.

Состояние больного на момент поступления:

Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение вялое.

t — 38.3°С. Кожная окраска бледно-розового цвета, видимые слизистые чистые, патологических образований и высыпаний на коже не выявлено, отеки отсутствуют;

носовое дыхание умеренно затруднено, отделяемое слизистое, зев умеренно гиперемирован, чистый, кашель продуктивный, с обильным отхождением мокроты с прожилками крови, одышки нет, при аускультации легких — дыхание жесткое, проводится равномерно, хрипы обильные справа в верхних отделах, ЧД=20 в мин;

при аускультации сердца тоны ритмичные, громкие, патологических шумов не выслушивается, ЧСС — 78 в мин., АД 120/75 на обеих руках;

живот при пальпации мягкий, безболезненный; печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена.

Стул оформленный, окрашен. Мочеиспускание не нарушено. Мочится свободно.

Менингиальных и очаговых знаков нет.

Инструментальные и лабараторные методы исследования:

1. Общий анализ крови от 13. 11. 2015:

Лейкоциты (WBC) – 7.8*10 в 9/л (N= 4.5-13,00)

Эритроциты (RBC) – 4.96* 10¹²/л (N= 4.00- 5.20)

Гемоглобин (HGB) – 139,0 г/л (N= 110-150)

Тромбоциты (PLT) – 198* 10 в 9/л (N= 150-450)

Гранулоциты – 5,5* 10 в 9/л (N= 2,0-6,5)

Лимфоциты (LYM) – 1,7* 10 в 9/л (N= 0,9- 5,2)

Моноциты (MON) – 0,6 * 10 в 9/л (N=0,16-1,00)

Заключение: все показатели в пределах нормы.

2. Биохимический анализ крови (АСЛО, СРБ) от 13.11.2015:

Антистрептолизин-О – 326 МЕ/мл (N= до 150)

СРБ – 0,040 г/л (N= 0,005).

Резко повышен АСЛО, это говорит нам о том, что пациент недавно перенес инфекцию, вызванную стрептококком группы А (например, ангина, фарингит и пр.).

Резко повышен СРБ, что является показателем, что у больного присутствует в организме пневмококковая инфекция.

3. Общий анализ мочи от 13.11.2015:

ОП – 1.025

рН – 5, 5 – кислая среда

Белок, сахар, кетоновые тела, уробилин, эритроциты, лейкоциты – отсутствуют.

Заключение: все показатели в пределах нормы.

4. ИФА крови на хламидии, микоплазмы от 13.11.2015:

Заключение: отрицательный.

5. Рентгенография органов грудной клетки от 13.11.2015:

Заключение: правосторонняя верхнедолевая сегментарная пневмония.

Рентгенография органов грудной клетки от 18.11.2015:

Заключение: рентгенологическая картина в сравнении с исследованием от 13.11.2015 – положительной динамики, правосторонняя верхнедолевая пневмония, разрешение.

Лечение:

1. Цефриаксон 1,5 г 2р в день в/в стр. с 13.11.2015 по 18.11.2015

2. Макропен 400 мг 3р\день с 13.11.2015 по 18.11.2015

3. Ингаляция с беродуалом 15 капель 2р\день с постепенной отменой

4. Щелочные ингаляции 4р\день

5. Амбробене р-р 4 мл 3р\день- 3 дня, затем по 2 мл 3р\день per os

6. Супрастин 1,0 мл 2р\день в/в струйно

7. Полоскание зева хлоргексидином 3р\день

8. Буфидумбактерин по 10 доз 3р\день

9. Дицинон 1т 3р\день в рот с 14.11.2015

10. Аскорутин 1 таб 3 р\день

На момент выписки: Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, положение активное.

t — 36.6°С

Кожная окраска бледно-розового цвета, видимые слизистые чистые, патологических образований и высыпаний на коже не выявлено, отеки отсутствуют;

кашель влажный, с отхождением мокроты с прожилками крови, одышки нет, при аускультации легких — дыхание с жестким оттенком, хрипов нет, ЧД=18 в мин;

при аускультации сердца тоны ритмичные, громкие, патологических шумов не выслушивается, ЧСС — 77 в мин., АД 120/70 мм рт ст на обеих руках;

живот при пальпации мягкий, безболезненный; печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена.

Стул оформленный, окрашен. Мочеиспускание не нарушено. Мочится свободно.

Менингиальных и очаговых знаков нет.

Рекомендации:

Наблюдение участкового педиатора, аллерголога по месту жительству.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1716 | Нарушение авторских прав