 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Anamnesis Vitae
Общие сведения 1.ФИО: Козлов Арсений Андреевич 2. Возраст: 14 лет (18.01.2001 г) 3. Место жительства: г. Москва, ул. Академика Анохина, д.9, кв.146 4. Национальность: русский 5. Образование: обучается в школе №843 класс 8А 6. Дата поступления в стационар: 13 ноября 2015 7. Дата выписки: 18 ноября 2015 8. Профиль отделения: 19 педиатрическое отделение сочетанной патологии 9. Способ госпитализации: по наряду СМП №785362 10. Номер истории болезни: 82818-15С Диагноз основной: Острая внебольничная правосторонняя верхнедолевая полисегментарная пневмония. Диагноз сопутствующий: Бронхиальная астма, неконтролируемая, персистирующая, среднетяжелая, обострение.
Жалобы больного при поступлении: · повышение температуры тела до 38,8ᵒС; · периодический насморк; · малопродуктивный частый кашель с мокротой и небольшими сгустками крови.
Anamnesis morbi У ребенка с бронхиальной астмой 10. 11.2015 родители отметили ухудшение состояния, появилась слабость, насморк, повышение температуры тела до 38,8 ᵒС, малопродуктивный частый кашель с мокротой. За медицинской помощью родители не обращались. Не лечился. 12.11.2015 г. впервые при кашле в мокроте стали выделяться небольшие сгустки крови, что послужило для вызова бригады СМП 13.11.2015. На этапе СМП выставлен диагноз- другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации.
Anamnesis Vitae 1. Сведения о течении беременности и родов у матери, данные о рождении ребенка, вскармливании и развитии: Ребенок родился от третьей по счету беременности. Беременность протекала без осложнений. Питание матери во время беременности: полноценное, хорошее. Витамины не получала. Во время беременности мать ничем не болела. Предыдущие беременности – в пределах нормы, без патологий, роды физиологические. Роды: физиологические, на 9-ом месяце. Новорожденный доношенный, масса 4080 гр, рост 57 см, Апгар 8/9, окружность головы 38 см, окружность груди 36 см. Закричал сразу. К груди был приложен сразу после родов, грудь брал хорошо. Выписан из роддома на 4 сутки. Вскармливание: грудное, 11 месяцев. Схема кормления- по требованию. Физическое и нервно-психическое развитие ребенка: ребенок начал держать голову с 2 месяцев, сидеть на 6 месяце, ходить с 1года 2 месяцев, гулил с 6 месяцев, начал говорить с 1 года. Прибавка веса и роста: нормальная, в физическом развитии не отставал. Зубы начали прорезываться с 6 месяцев. 2. Воспитание ребенка: Воспитывался в домашних условиях. Посещает школу.Ухаживает мама. Режим дня: встает в 7:00, ложится в 21:30-22:00. Бытовые и жилищные условия благополучные. 3. Перенесенные заболевания: Ветряная оспа – в 3 года. Первый приступ бронхиальной астмы – со слов родителей в 4 года. Постоянное лечение: беклазон. ОРВИ до 8 раз в год, в настоящее время меньше. Острый фарингит – 1,5 месяца назад. 4. Аллергологический анамнез: Сенная лихорадка, пищевая?(стоит уточнить данный ли аллерген вызывает аллергологическую реакцию) Лечение – эриус. 5. Эпидемиологический анамнез: АКДС1, 2,3 – «+». Ревакцинация: «+» Полиомиелит 1, 2, 3 – «+». Ревакцинация: «+» Краснуха+паротит – «+», гепатит- «+», гемофилюс – «+». Реакция на прививки: повышение температуры тела до 38ᵒС в течение 1 дня. Контактов с туберкулезными больными у ребенка не было. Котактов с больными острыми респираторными инфекционными заболеваниями за последнее время не было.
Сведения о состоянии здоровья родителей и ближайших родственников ребенка: Возраст родителей: мать – 40 лет, отец – 46 лет. Никакими хроническими заболеваниями не болеют. Наличие туберкулеза, ревматизма, нервно – психических или эндокринных заболеваний, злокачественных новообразований у ближайших родственников ребенка мать отрицает. Мать – не курит, алкогольных напитков не употребляет. Отец – курит с 20 лет, алкогольные напитки не употребляет. У матери было 4 беременности, все протекали благополучно и закончились родами в срок. Старшие брат и сестра: здоровы. Младший брат – аутизм. Генеалогическое древо: Родители отца умерли. Мать матери- 65 лет- ИБС, отец матери – 68 лет – ИБС. Старший брат – 20 лет – здоров. Старшая сестра – 17 лет – здорова. Младший брат – 7 лет – аутизм.
Настоящее состояние ребенка: Дата: 13.11.2015 Общий осмотр: состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение: активное. Осмотр лица: выражение спокойное. Телосложение: нормостенический тип, осанка не нарушена. Рост -160 см, вес – 51 кг. ИМТ= 19,92.Температура тела – 36,2⁰С. Кожа и видимые слизистые оболочки: бледно-розовые. Тургор кожи в норме. Кожные покровы чистые, без видимых высыпаний, теплые. Отеков нет. Ногти нормальной формы. Подкожно – жировая клетчатка: развита нормально, распределение равномерное. Лимфатические узлы: подчелюстные до 0,5 см, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, эластичной консистенции. Мышечная система: Развита удовлетворительно. Костная система: без видимых деформаций. Грудная клетка: цилиндрическая. Конечности не искривлены. Позвоночник без деформаций. Суставы: правильной формы, движения безболезненные; суставы не деформированы, безболезненны, объем активных и пассивных движений в них полный. Щитовидная железа не пальпируется.
Система органов дыхания. Дыхание через нос умеренно затруднено. Выделение слизистое. При осмотре носа деформаций не выявлено, окраска кожи нормальная. Кашель: малопродуктивный, частый, с мокротой (небольшие сгустки крови). Осмотр грудной клетки: Грудная клетка симметрична, правильной формы, цилиндрическая, деформаций не выявлено, межреберные промежутки не расширены. Дыхательные движения симметричны. Тип дыхания – абдоминальный. ЧДД - 22/ мин. Одышка в покое отсутствует. Пальпация грудной клетки: грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание не изменено. Болезненности при пальпации нет. Топографическая перкуссия легких: легочный звук. Высота стояния верхушек легких спереди 3 см над ключицей, сзади — на уровне VII шейного позвонка. Нижняя граница легких:
Аускультация: дыхание жесткое, ослабленно больше в верхних отделах справа. Мелкопузырчатые хрипы справа в верхних отделах. Бронхофония на симметричных участках неодинакова, усиливается справа в верхних отделах.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 535 | Нарушение авторских прав |
