АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

XVIII. ЭПИКРИЗ.

Пациентка Николаева Надежда Александровна, 75 лет. Была госпитализирована 25 сентября 2014 года в ревматологическое отделение ОКБ с диагнозом: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный РА, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, рентгенологическая стадия II-III, ФК III. Артериальная гипертония 2 степени, высокий риск сердечной недостаточности.

При поступлении предъявляла жалобы на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставах, которые возникают по утрам, боли появляются не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утренняя скованность до обеда (более 4 часов). Также жалобы на повышение АД (max- 180) при незначительной физической нагрузке; боли в области сердца ноющего характера, не иррадиируют, купируются в покое самостоятельно. Пациентка отмечает общую слабость, потерю аппетита, головокружение.

Из анамнестических данных известно, что в течение 4 – 5 лет (с 2009- 2010 года), впервые появились ноющие боли в пястно-фаланговых, коленных, плюснефаланговых суставах; утренняя скованность, повышение АД до 180/100 при нормальном 130/85. С момента возникновения заболевания обращалась в поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз: ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный по РФ. Проходила лечение амбулаторно, регулярно принимала глюкокортикоиды (преднизолон 1,5 табл.), проходила физиотерапию (магнитотерапия 2 раза в неделю по 15 минут). В августе 2014 года появились сильные боли ноющего характера по утрам в пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставах. Суставы припухли (особенно коленные) и стали горячими на ощупь, появилось затруднение движения. АД достигло 180/100 при нормальном 130/85. Последнее ухудшение произошло 25.09.2014 года, когда вновь появились боли в перечисленных суставах, и появилось выраженное болевое ограничение подвижности (невозможность передвигаться), повышение температуры кожи над перечисленными суставами. Также пациентку начали беспокоить: хруст в этих суставах при движении; их припухлость (отёк); утренняя скованность до обеда, повышение АД до 180/100, слабость, быстрая утомляемость, головокружение и снижение аппетита.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Кожный покров имеет телесный цвет, чистый. Кожа имеет сниженную степень влажности и эластичности. Тургор кожного покрова снижен. Волосы имеют тенденцию к выпадению, ногти ломкие. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, усиленно в нижней области живота, не спаяна с окружающими тканями. Отёков нет. Температура тела соответствует норме(36,7С).

Костно-мышечная система: форма суставов изменена, имеется деформация пястно – фаланговых, коленных и плюснефаланговых суставов; кожа над плечевыми, коленными и голеностопными суставами гиперемирована, имеется припухлость, повышение температуры в области суставов. Объём пассивных и активных движений в пястно–фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных и голеностопных суставах ограничен. Плюсне-фаланговые суставы: болезненно при пальпации всех пальцев стоп.
Межфаланговые суставы: деформация стоп по типу hallus valgus.
Плечевой сустав: умеренно болезненно при пальпации. Ограничение движений. Локтевой сустав: небольшая болезненность при пальпации. Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных изменений пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей. Невозможность сжатия кистей в кулак. Ульнарная девиация, деформация типа «шея лебедя», присутствуют с обеих сторон.

Данные лабораторных исследований: в ОАК из амбулаторной карты (от 18.08.2014г.) лейкоциты 11,5*10^9/л ;П /я – 3%; С/я – 72%;лимфоциты – 23% -умеренный лейкоцитоз, за счёт нейтрофиллёза и незначительного лимфоцитоза. В ОАМ из амбулаторной карты (от 18.08.2014г.) белок – 30 мг/л;лейкоциты 13–14 в поле зрения - протеинурия, лейкоцитоз.

Рентгенологическое исследование из амбулаторной карты (от 18.08.2014г.):

на предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие - ревматоидный артрит II-III стадия.

Иммунологическое исследование от 1.10.2014г: ревматоидный фактор –положительный (++); С реактивный белок –положительный (++)

Лечение: проведена интенсивная противовоспалительная (диклофенак-натрий, преднизолон), десенсибилизирующая (преднизолон, физиотерапия: УФО, магнитотерапия) терапия.

Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.20

D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней

Rp.: Tab. Ortopheni 0,025 N.20

D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день сразу после еды не разжевывая, 14 дней.

Также метотрекстат 2,5 мг 4 раза в неделю с интервалом 12 часов, в остальные дни фолиевая кислота(таблетка на ночь).

Rp: Tab. Methotrexati 0,0025
D.S. 3 табл. /нед.(напр.2 табл. в понедельник и 1табл.-вторник).

Также проведена гипотензивная терапия (кордафлекс).

За время пребывания в стационаре наметилась положительная динамика – пропали боль, малая подвижность, отек, локальное повышение температуры, покраснение в области лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых и локтевых суставов, продолжительность утренней скованности уменьшилась на 3часа.

Рекомендации:

1. Наблюдение терапевта по месту жительства.

2. Продолжить приём преднизолона 2,5 таблетки в день, при достижении стойкой ремиссии возможно снижение дозы по ¼ таблетки, вплоть до полной отмены.

3.При увеличении суставного синдрома НПВС (диклофенак, найз, мовалис, целебрекс). Контроль ЭГДС.

4. Курсами физиотерапевтическое лечение; местное лечение суставов.

5. Гипотензивная терапия (диротон, кордафлекс – ретард, эгилок).

XIV. ЛИТЕРАТУРА.

1. Внутренние болезни: учебник в 2 т./под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С.Галявича.- 3 изд, испр., - М.: ГЭОТАР, 2005. Т1-586с.

2. Клинические лекции по факультетской терапии. Часть первая/под ред. проф. Р.И.Сайфутдинова, проф. О.В.Бугровой.- М: Медицина, 2006.-212с.

3. Клинические лекции по факультетской терапии. Часть вторая/под ред. проф. Р.И.Сайфутдинова, проф. О.В.Бугровой.- М: Медицина, 2006.-273с.

4. Кишкун А. А. Клиническая лабораторная диагностика. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

5. Справочник Видаля – М.:АстраФармСервис, 1999г., 1520с.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1462 | Нарушение авторских прав