АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbiD).

Прочитайте:
  1. Anamnesis morbi (История настоящего заболевания).
  2. Anamnesis vitae (история жизни)
  3. II. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ РОССИИ
  4. II.Заболевания.
  5. III. История жизни.
  6. IV. Анамнез настоящего заболевания.
  7. V. ПРИМЕНЕНИЕ ЭРАКОНДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
  8. V1: Заболевания пародонта
  9. V1: Заболевания слизистой оболочки полости рта

История болезни

 

ФИО: Николаева Надежда Александровна, 75 лет

 

Клинический диагноз:

1. Основное заболевание: ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный РА, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, рентгенологическая стадия II-III, ФК III..

2. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония 2 степени, высокий риск сердечной недостаточности.

3. Осложнения: не отмечается

 

Куратор: студент 407 группы

Тагиров Адам Гаджиибрагимович

Начало курации: 30.09.2014 г.

Окончание курации: 13.10.2014г

Оренбург 2014

I.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

1. Ф.И.О.: Николаева Надежда Александровна

2. Возраст: 75 (8.09.1940 г.)

3. Пол: женский

4. Национальность: русская

5. Профессия: работник банка

6. Занимаемая должность: пенсионерка, инвалид II группы

7. Домашний адрес: Шарлыкский р-н, село Ратчино, улица Суворова 72

8. Дата поступления: 25.09.2014

9. Диагноз направившего учреждения: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный по РФ.

10. Диагноз при поступлении: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный по РФ. Артериальная гипертония 2 степени, высокий риск сердечной недостаточности.

11. Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный РА, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, рентгенологическая стадия II-III, ФК III. Артериальная гипертония 2 степени, высокий риск сердечной недостаточности.

II. ЖАЛОБЫ.

При поступлении:

Жалобы на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставах, которые возникают по утрам, боли появляются не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утренняя скованность до обеда (более 4 часов). Также жалобы на повышение АД (max -180) при незначительной физической нагрузке; боли в области сердца ноющего характера, не иррадиируют, купируются в покое самостоятельно. Пациентка отмечает общую слабость, потерю аппетита, головокружение.

На момент курации: жалобы на ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных и голеностопных суставах; утреннюю скованность более 4 часов; общую слабость; быструю утомляемость и головокружение.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbiD).

Считает себя больной в течение 4 – 5 лет (с 2009- 2010 года), когда впервые появились ноющие боли в пястно-фаланговых, коленных, плюснефаланговых суставах; утренняя скованность, повышение АД до 180/100 при нормальном 130/85. Возникновение суставного синдрома и других проявлений ревматоидного артрита связывает с возрастными изменениями в организме, а повышение артериального давления с перенесённым в 2003 году инсультом. С момента возникновения заболевания обращалась в поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз: ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный по РФ. Проходила лечение амбулаторно, регулярно принимала глюкокортикоиды (преднизолон 1,5 табл.), проходила физиотерапию (магнитотерапия 2 раза в неделю по 15 минут). Состояние улучшилось, поэтому необходимости в стационарном наблюдении не было, но пациентка продолжила принимать глюкокортикоиды, также при появлении болей в последующем принимала нестероидные противовоспалительные средства (название препарата не помнит).При ухудшении состояния за медицинской помощью не обращалась.

В августе 2014 года появились сильные боли ноющего характера по утрам в пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставах. Суставы припухли (особенно коленные) и стали горячими на ощупь, появилось затруднение движения. АД достигло 180/100 при нормальном 130/85. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в ОКБ г. Оренбурга, был поставлен диагноз: ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный по РФ. Артериальная гипертония 2 степени, высокий риск сердечной недостаточности. Было проведено лечение базисной терапией: tab.Prednisolon 0,001, tab.Metotrexati 0,0075, tab.Acidi folicis, с положительной динамикой. Пациентка отмечала, что прекратились боли, спал отёк, облегчилось движение (стало легче ходить). После выписки было рекомендовано физ. лечение, которое пациентка не стала проходить из-за семейных обстоятельств.

Последнее ухудшение произошло 25.09.2014 года, когда вновь появились боли в перечисленных суставах, и появилось выраженное болевое ограничение подвижности (невозможность передвигаться), повышение температуры кожи над перечисленными суставами. Также пациентку начали беспокоить: хруст в этих суставах при движении; их припухлость (отёк); утренняя скованность до обеда, повышение АД до 180/100, слабость, быстрая утомляемость, головокружение и снижение аппетита.

Обратилась в поликлинику по месту жительства, была доставлена в ОКБ г. Оренбурга. Поставлен диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный по РФ. Артериальная гипертония 2 степени, высокий риск сердечной недостаточности. Госпитализирована в ревматологическое отделение с лечебной целью.


Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 916 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)