АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS).

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Гиперстенический тип телосложения.

Рост = 160 см. Вес =69 кг. ИМТ=69/1,6 ²=26,9 (избыточная масса тела).

Выражение лица соответствует возрасту и полу. Форма и окраска глаз соответствует норме. Углы рта симметричны, слизистая оболочка полости рта имеет розовый цвет, чистая; язык обычных размеров, свободен от налёта.

Кожный покров имеет телесный цвет, чистый. Кожа имеет сниженную степень влажности и эластичности. Тургор кожного покрова снижен. Кожной сыпи, расчёсов, кровоизлияний и других патологических изменений нет. Качество роста волос, ногтей изменено. Волосы имеют тенденцию к выпадению, ногти ломкие. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, усиленно в нижней области живота, не спаяна с окружающими тканями. Отёков нет. Температура тела соответствует норме(36,7С).

Костно-мышечная система: при осмотре мышечная масса одинаковая, развита удовлетворительно. Пластический и динамический тонус мышц удовлетворительный. При пальпации болезненность и уплотнение по ходу мышц отсутствуют. Форма суставов изменена, имеется деформация пястно –фаланговых, коленных и плюснефаланговых суставов; кожа над плечевыми, коленными и голеностопными суставами гиперемирована, имеется припухлость, повышение температуры в области суставов. Объём пассивных и активных движений в пястно–фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных и голеностопных суставах ограничен.

Ревматоидные узлы, тофусы, депигментация, пигментация, индурация, язвенные дефекты, точечные некрозы и другие патологические изменения – отсутствуют.
Позвоночник: сколиоз есть, наклон таза, контрактура околопозвоночных и ягодичных мышц – отсутствуют.

Тазобедренный сустав: хромота, «утиная походка» - отсутствуют.
Коленный сустав: болезненный при пальпации. Дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных_изменений.
Голеностопный сустав и область стопы: молоткообразные пальцы, петушиная деформация, разгибательная деформация, телалгия пятки – отсутствуют.
Предплюсневые суставы: нет болезненности при пальпации суставов обеих ног.
Плюсне-фаланговые суставы: болезненно при пальпации всех пальцев стоп.
Межфаланговые суставы: деформация стоп по типу hallus valgus.
Плечевой сустав: умеренно болезненно при пальпации. Ограничение движений.
Локтевой сустав: небольшая болезненность при пальпации.

Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных изменений пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей. Атрофия межостных мышц кистей. Невозможность сжатия кистей в кулак. Ульнарная девиация, деформация типа «шея лебедя», присутствуют с обеих сторон. Узелки Гебердена, Бушара– отсутствуют. Сгибательная контрактура дистальных суставов – отсутствует. Муляжные кисти, когтистая лапа – нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Субъективные данные: носовое дыхание сохранено, кашля нет, мокрота отсутствует. Болей в области грудной клетки нет. Одышка смешанного характера, появляется периодически при умеренной физической нагрузке, исчезает при прекращении физической нагрузки.

Осмотр: физиологическая, гиперстеническая форма грудной клетки, надчревный угол образуемый ребрами больше 90 градусов, ребра имеют косое направление, над- и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилежат к спине. Тип дыхания грудной. Экскурсия лёгких не изменена. ЧДД в минуту – 20, ритм дыхания правильный. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации грудная клетка безболезненна, неэластична, голосовое дрожание ослаблено.

Результаты топографической перкуссии легких:

Нижние границы легких:

При сравнительной перкуссии перкуторные тоны на симметричных участках грудной клетки одинаковы, слышен ясный лёгочный звук.

При аускультации везикулярное дыхание, лучше прослушивается ниже II ребра, латеральнее окологрудинной линии. Побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

При осмотре области сердца патологических изменений не выявлено. Сердечный горб отсутствует. При поверхностной пальпации грудная клетка безболезненна. Сердечный и верхушечный толчок при осмотре не определяется. Верхушечный толчок определяется в IV межреберье, на 3 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2см², по амплитуде и силе – снижен, обычной протяжённости. Ощущения сердцебиения нет, болей на момент осмотра в области сердца нет, отеки ног отсутствуют. Одышка смешанного характера, появляется периодически при умеренной физической нагрузке, исчезает при прекращении физической нагрузки.

Перкуссия.

Границы абсолютной и относительной сердечной тупости.

Левая граница относительной сердечной тупости:

Правая граница относительной сердечной тупости:

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Поперечник сердца 13 см, поперечник сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца не изменена.

При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, I тон ослаблен, пульсация на аорте и легочном стволе одинаковой силы и интенсивности. Патологические шумы не прослушиваются.

ЧСС 78 уд/ мин. Пульс 80 ударов в минуту, симметричный, ритмичный, равномерный, не напряжен, удовлетворительного наполнения, АД – 160/95 мм.рт.ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений, губы сухие, язык влажный, без налёта. Дёсна розового цвета, не кровоточат, без воспалительных изменений. Зубы отсутствуют, зубные протезы в удовлетворительном состоянии. Зев, глотка и миндалины без патологических изменений.

Живот симметричный, увеличен вследствие чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряжённая. При глубокой, скользящей, топографической, методической пальпации сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого эластического цилиндра толщиной с большой палец руки, безболезненна. Слепая кишка имеет вид гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 4 см, безболезненна и подвижна. Поперечная ободочная кишка пальпируется, как мягкий цилиндр шириной 5 см, безболезненна, легко смещается кверху.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных цилиндров. Желудок и поджелудочная железа не пальпируются.

Печень локализуется по краю рёберной дуги, имеет мягкую консистенцию, край ровный, безболезненна. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии – 9 см, по левой рёберной дуге,8 см.

Селезёнка не пальпируется. При перкуссии по методу Образцова поперечник составляет 6 см, а длинник 7 см. Область селезёнки безболезненна.

Шум перистальтики не прослушивается. Симптомы поражения желчного пузыря (Керра, Мерфи, Георгиевского-Мюсси) отрицательные. Стул нормальный,1 раз в день. Кровотечение из кишки отсутствует.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Почечная область при осмотре не изменена, отёков нет. Почки и область проекции мочеточников не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Мочеиспускание свободное, суточный диурез 1,6 литра. Моча без изменений.

КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА.

Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует. Кожные покровы чистые. Лимфатические узлы визуально не увеличены. Лимфатические узлы головы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, подбородочные) небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненны, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Лимфатические узлы шеи (задние шейные, передние шейные) мягкой консистенции, небольших размеров, безболезненны.

Надключичные и подключичные узлы без изменений. Лимфатические узлы подмышечной области небольшого размера, мягкой консистенции, безболезненны. Локтевые лимфатические узлы на правой руке без изменений, а на левой руке не пальпируются. Подколенные лимфатические узлы небольшого размера, мягкой консистенции, безболезненны, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с окружающими тканями.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно границы селезёнки определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Размеры по Курлову 7х5 см.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Развитие соответственно возрасту и полу. Телосложение гиперстеническое. Увеличена тенденция волос к выпадению. Ногти ломкие. Рост волос по женскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Лицо обычной формы и цвета. Глазные симптомы отсутствуют (экзофтальма нет). Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, наблюдается её увеличение в нижней части живота. Отёков нет. Кожа чистая, расчесов нет.

При осмотре область шеи не изменена. Степень увеличения щитовидной железы 0.При пальпации мягкой, эластической консистенции, безболезненна. Тремора нет. Симптомы Грефе, Кохера, Штельвага, Мебиуса, Боткина, Краусса отрицательные.

Симптом «телеграфного столба» отсутствует. Полидипсии и полиурии нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.