АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Сон не нарушен. Настроение спокойное.

Телосложение правильное. Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное. Рост 180 см. Вес 75 кг. Индекс массы тела – 21. Температура 37,2⁰.

Кожный покров бледно-розовый, нормальной влажности, эластичный, тургор кожи не снижен. Кожная складка расправляется немедленно. Кожного зуда нет. Очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов нет.

Отеки, пастозность не отмечаются.

Симптом белого пятна отрицательный. Слёзы есть. Жажды нет.

Видимые слизистые бледно-розовые. Высыпаний и кровоизлияний не обнаружено.

Оволосение по мужскому типу, рост волос обильный.

Ногти правильной формы, поверхность ровная, патологических изменений нет.

Доступные пальпации подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы мягкие, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Форма черепа нормальная, размеры нормальные. Рубцовых изменений мягких тканей, костных дефектов, локальной болезненности при пальпации и перкуссии головы не обнаружено. Конфигурация позвоночника нормальная, объём движений во всех отделах соответствует норме. При пальпации паравертебральных точек болезненности не выявлено. Параличей и парезов нет. Судорог нет. Патологическое изменение рефлексов не определяется. Менингеальных и других патологических рефлексов нет. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию живая, D=S. Нарушений зрения нет. Расстройства чувствительности не обнаружены.

При пальпации и перкуссии остистых отростков позвонков боли нет. Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации и движении нет. Цвет и температура кожи над суставами не изменены. Ограничения движений при активной и пассивной подвижности суставов нет.

Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, безболезненная.

Органы кровообращения.

Выпячивания грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, умеренной высоты и резистентности.

Надчревная пульсация отсутствует.

Пульсации сосудов шеи и других зон нет.

Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Границы относительной тупости сердца:

- правая: в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

- левая: в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

- верхняя: верхний край III-го ребра слева по окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4-м межреберье – 3,5 см, слева в 5-м межреберье – 7 см, итого: 10,5 см.

Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье – 5 см.

Границы относительной тупости сердца не расширены.

Ритм сердца правильный. Cor-тоны ясные, ритмичные. Добавочные тоны отсутствуют. Шумов сердца нет.

Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушиваются.

Аускультативный звук крупных сосудов без особенностей.

Измерение артериального давления:

— правая рука: систолическое – 130 мм. рт. ст.; диастолическое – 85 мм. рт. ст.;

— левая рука: систолическое – 130 мм. рт. ст.; диастолическое – 85 мм. рт. ст..

Органы дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Надключичные ямки выражены умеренно, подключичные – намечаются, межрёберные промежутки средних размеров. Надчревный угол прямой. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Ассиметричных выпячиваний и западений грудной клетки нет.

В акте дыхания одинаково участвуют обе половины грудной клетки. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, глубокое, частота – 18 в минуту. Одышки нет. Грудная клетка эластичная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, рёбер, межрёберных промежутков нет.

При сравнительной перкусии отмечается притупление перкуторного звука над нижней долей правого лёгкого.

Топографическая перкуссия лёгких:

Активная подвижность нижнего края лёгкого (см):

Аускультативно в нижней доле правого лёгкого определяются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.

Органы пищеварения.

Запах изо рта отсутствует. Слизистая ротовой полости бледно-розовая. Язык влажный, не обложен. Трещин и изъязвлений нет. Слизистая глотки и нёбных миндалин не гиперемирована. Налёта на миндалинах нет. Дёсны физиологической окраски. Зубы без признаков патологии.

Живот нормальной конфигурации, при осмотре равномерно участвует в акте дыхания. Асимметрий и местных выпячиваний не обнаружено. Перкуторно свободный газ и жидкость в брюшной полости не обнаружены.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, доступный для пальпации во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют. При глубокой пальпации локальной болезненности не обнаружено. Перистальтика кишечника обычна.

Определение размеров печени по Курлову:

- по правой срединно-ключичной линии – 9 см;

- по передней срединной линии – 8 см;

- по левой рёберной дуге – 7 см.

Пальпируемый нижний край закруглённый, безболезненный. Жёлчный пузырь не определяется.

Перкуторно границы селезёнки находятся в пределах физиологической норм. Пальпаторно селезёнка не определяется.

Стул ежедневный, 1 раз в день, обычного цвета, без патологических примесей.

Органы мочевыделения.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Расстройств мочеиспускания нет. Диурез достаточный.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1081 | Нарушение авторских прав