АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор

В. М. Семёнов

Преподаватель:

к.м.н., доцент

Л. Э. Бекиш

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 4893

Махины Алексея Сергеевича

Клинический диагноз: основное заболевание: ОРВИ неуточнённой этиологии средней степени тяжести

Осложнения: внегоспитальная нижнедолевая правосторонняя S₉S₁₀ пневмония, ДН₀

(J17.0)

Куратор: студент 5 курса 36 группы

лечебного факультета Волов И. В.

Период курации с 18.09.2014г по 24.09.2014г.

Витебск, 2014г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата заболевания: 12 сентября 2014г.

Дата поступления в стационар: 15 сентября 2014г, 22³⁵.

Фамилия, имя, отчество: Махина Алексей Сергеевич.

Возраст (полных лет): 16 лет (06.10.1997г).

Место жительства (адрес): г. Витебск, ул. Короткевича, 14-93.

Место работы, профессия: ВГПТК, 2 курс.

Диагноз при поступлении: ОРВИ неуточнённой этиологии средней степени тяжести.

Клинический диагноз: ОРВИ неуточнённой этиологии средней степени от 15.09.2014г.

Осложнения: внегоспитальная нижнедолевая правосторонняя S₉S₁₀ пневмония, ДН₀.

Сопутствующие заболевания: нет.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления пациент предъявлял жалобы на слабость, головную боль, ломоту в теле, повышение температуры тела до 39,0⁰, частый кашель с легкоотделяемой слизистой мокротой.

На момент курации пациент предъявляет жалобы на незначительную слабость, повышение температуры до 37,3⁰, заложенность носа, преимущественно утренний кашель с отделением малого количества легкоотделяемой слизистой мокроты.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 12 сентября, когда впервые появились жалобы на общую слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38,0⁰, заложенность носа. При подъёме температуры принимал 1 таблетку ибуклина, который снижал температуру. 13 сентября вышеуказанная симптоматика сохранилась. 14 сентября – ухудшение состояния, температура повысилась до 39,0⁰, появились озноб, разбитость и боль в мышцах, кашель с отделением незначительного количества слизистой мокроты. Температуру снижал одномоментным приёмом 2 таблеток ибуклина, которые не приводили к улучшению состояния. В связи с ухудшением состояния 15 сентября был направлен на стационарное лечение. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 39,0⁰, ясное, слизистая глотки не гиперемирована, в нижних отделах правого лёгкого – влажные мелкопузырчатые хрипы. В стационаре на фоне проводимого лечения (цефтриаксон 1,0х2 р/д, амброксол 0,03х3 р/д, УВЧ и массаж) состояние больного улучшилось, температура снизилась до 37,3⁰, кашель возникает реже, мокрота отходит легко.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 365 | Нарушение авторских прав