АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

1. Антенатальний період.

· від якої вагітності та якою за рахунком дитиною є в сім'ї; якщо вагітність не перша, то чим закінчилась попередня

· перебіг вагітності у матері (токсикоз першої, другої половини вагітності - нудота, блювання, набряки, гіпертензія, нефропатія, еклампсія), умови проживання, режим, особливості харчування, захворювання, шкідливі звички, стреси матері під час вагітності

· перебіг пологів (тривалість, допомога, ускладнення), чи закричала дитина відразу, характер крику (голосний чи слабкий).

1. Характеристика новонародженого:

· маса тіла та довжина тіла дитини при народженні

· коли дитина була прикладена до грудей, як смоктала, через скільки годин прикладали дитину до грудей (кількість і години годування)

· доношена чи ні (вказати причину недоношеності)

· пологова травма або інші відхилення від норми

· коли відпав пуповинний залишок і загоїлась пуповинна ранка

· фізіологічна втрата маси тіла новонародженого та динаміка її відновлення

· захворювання у періоді новонародженості (інтенсивність і тривалість жовтяниці – групова і резус-несумісність матері й дитини, пологова травма, захворювання шкіри і пупка, органів дихання і травлення, септичні захворювання тощо)

· на який день і з якою масою тіла дитину виписано.

1. Вигодовування:

· характер вигодовування: природне, штучне (причина його, з якого віку, які суміші застосовувалися), змішане (причина його, з якого віку, які суміші застосовувалися)

· час відлучення від грудей

· дотримання режиму годування чи вільне годування

· прикорми: які страви, з якого віку

· профілактика чи лікування рахіту

· переведення на загальну дієту, яку їжу отримує дитина у даний час.

1. Показники розвитку дитини:

· фізичний розвиток: збільшення маси тіла і зросту протягом першого року життя (за місяцями), подвоєння маси тіла при народженні, маса тіла до кінця І-го року життя та після року, динаміка росту

· поява перших зубів, скільки зубів було до кінця І-го року

· розвиток статики й моторики: з якого місяця тримає голову, повертається на бік, із спини на живіт, коли почала сидіти, повзати, стояти, ходити, бігати

· психічний розвиток: коли почала посміхатися, гулити, впізнавати маму, вимовляти окремі склади, слова, фрази, запас слів до 1 року та 2 років

· особливості сну

· у старшому віці - поведінка в сім'ї, колективі, коли почала відвідувати школу, успішність.

1. Перенесені захворювання, оперативні втручання:

· вік, в якому хворіла / проведено хірургічне втручання

· коротка характеристика захворювань (важкість, тривалість перебігу, ускладнення)

1. Сімейний анамнез:

· біологічний вік матері й батька та стан їх здоров'я

· кількість вагітностей у мами, чим закінчились (аборт, викидень, недоношеність тощо)

· скільки нормальних пологів, скільки живих дітей у даний час, їх вік, стан здоров'я, вік та причини смерті померлих дітей

· генеалогічний анамнез - родовід сім'ї, спадкові захворювання матері, батька і найближчих родичів трьох поколінь (бабусі, дідусі, дядки, тітки як з боку батька, так і з боку матері), якщо померли, вказати причину смерті

1. Соціальний анамнез:

· повнота сім'ї, освіта батьків, рід занять, психологічна атмосфера сім'ї

· побутові умови та догляд: житлові умови (квартира, приватний будинок, їх характеристика), хто доглядає за дитиною вдома (мати, батько, бабуся тощо), відвідування дитячого колективу (дитячий, садок, школа), купання регулярне чи ні, частота, прогулянки, їх тривалість, режим дня

· тривалість сну (денного, нічного).

· шкідливості (професійні, побутові, екологічні)

1. Епідеміологічний анамнез:

· контакти з інфекційними хворими, включаючи гострі респіраторні захворювання, за останні 21 день

· контакти з хворими на туберкульоз та венеричні захворювання

· термін проведених профілактичних щеплень: проти туберкульозу (БЦЖ), поліомієліту, кашлюка, дифтерії, правцю і кору

· реакції на щеплення

· туберкулінові проби: їх результат. наявність хворих на туберкульоз в оточенні дитини (родичі, сусіди).

V. ДАНІ ОБ'ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний стан дитини (задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий)

· самопочуття

· положення у ліжку (активне, пасивне, вимушене)

· свідомість хворого (ясна, затьмарена, відсутня; кома, сопор, сомноленція, аменція)

1. Фізичний розвиток - антропометрія: визначення маси тіла та росту, обводу голови і грудної клітки, індекс маси тіла
2. Нервово-психічний розвиток дитини: відповідність віку дитини.
3. Нервова система:

· поведінка, активність, увага, настрій, комунікабельність, мова, вміння писати, читати, рахувати, малювати, інтелект

· моторна активність:

- активні рухи, координація рухів: поза Ромберга, пальце-носова проба, колінно-п’яткова проба, проба на діадохокінез (пронація і супінація):

- мимовільні рухи

- оцінка м’язевого розвитку, тонусу, сили

- дослідження рефлексів: сухожилкові, черевні, кремастерний (у хлопчиків), сідничний, кон’юнктивальний, корнеальний, глотковий; безумовні рефлекси (для новонароджених і дітей грудного віку):

· дослідження чутливості: поверхнева (больова, температурна, тактильна), глибока (м’язово-суглобова)

· дослідження вегетативної нервової системи: оцінка вихідного вегетативного тонусу дитини, дермографізм

· дослідження черепно-мозкової інервації

· дослідження менінгеальних симптомів: ригідність потиличних м’язів, симптоми Брудзінського, симптом Керніга, симптом Лесажа (для дітей раннього віку)

· реакція на оточення

1. Шкіра:

· колір, вологість, еластичність, висип, пігментація / депігментація, крововиливи,

· волосся: ріст, ламкість, сухість,

· нігті: ціанотичні, у вигляді годинникових скелець, ламкість, покресленість, стан нігтьового ложа

· ендотеліальні проби: симптоми джгута, щипка, молоточка.

1. Підшкірний жировий шар:

· рівномірність розподілу

· товщина підшкірної жирової складки на окремих ділянках тіла: животі, грудях, спині, верхніх та нижніх кінцівках, обличчі

· ущільнення і набряки, їх локалізація та поширеність

· тургор тканин

· лімфатичні вузли: доступність пальпації, величина, форма, консистенція, болючість, рухомість, спаяність із шкірою та навколишніми тканинами, рубці.

1. М'язова система:

· ступінь розвитку м'язів

· тонус (нормальний, підвищений, понижений)

· болючість при пальпації, активних і пасивних рухах

· сила м'язів

1. Кісткова система:

· визначення величини і форми голови, краніотабес, велике тім'ячко, (його розмір, стан кісткових країв та м'яких тканин, вибухання, западіння), стан швів черепа

· форма грудної клітки, рахітична вервиця, Гарісонова борозна

· браслети, нитки перлів

· викривлення хребта (кіфоз, лордоз, сколіоз) та кінцівок (0-подібне, Х-подібне, шаблеподібне), плоскостопість

· деформація кісток, болючість при натискуванні, постукуванні

· форма, величина, рухомість суглобів (плечових, ліктьових, променезап'ясткових, тазостегнових, колінних, таранногомілкових, дрібних суглобів кистей і стоп)

· рухи в суглобах активні та пасивні (у повному обсязі, обмежені, ступінь обмеження), болісність при пальпації, активних і пасивних рухах, набряклість, флюктуація, ступінь порушення функції.

1. Система дихання:

· форма грудної клітки, деформація, асиметрія, викривлення грудної частини хребта, западіння чи випинання над- і підключичних ямок, різниця в їх глибині, положення ключиць і лопаток, епігастральний кут

· голос (дзвінкий, осиплий, афонія)

· дихання: носове, ротове, тип (грудний, черевний, змішаний), частота, глибина, ритм, участь в акті дихання обидвох половин грудної клітки

· задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана)

· кашель, харкотиння

· пальпація: резистентність грудної клітки, болючість, міжреберні проміжки (розширені, звужені), голосове тремтіння;

· перкусія: порівняльна - зміна перкуторного звуку, локалізація; топографічна - межі легень, рухомість легеневих країв; висота стояння верхівок, ширина полів Керніга

· аускультація: характер дихання (пуерильне, везикулярне, бронхіальне тощо), його звучність (посилене, ослаблене), бронхофонія, хрипи сухі (свистячі, дзижчачі), вологі (дрібно-, середньо-, крупноміхурцеві), незвучні, звучні, крепітація незвучна, звучна, лише на висоті вдиху, після покашлювання; шум тертя плеври, його локалізація, характер.

1. Система кровообігу:

· огляд серцевої ділянки: випинання, пульсація ділянки серця, епігастрію

· характеристики верхівкового поштовху

· котяче муркотіння: при його наявності - систолічне, діастолічне

· пульсація судин шиї, скроневих, артерій кінцівок

· пульс на променевій артерії; частота, ритмічність (ритмічний, аритмічний, яка аритмія), величина (середній, великий чи високий, малий, ниткоподібний, однаковий чи різний на обох руках), напруження (твердий, м'який, середній), форма і характер (нормальний, швидкий, повільний, дикротичний), синхронність на обидвох руках

· перкусія: межі відносної серцевої тупості, поперечник серця по відносній тупості

· аускультація тонів серця: ритм, чистота, звучність серцевих тонів, акценти, роздвоєння, шуми, їх характер (тривалість, тембр, інтенсивність), відношення до фаз серцевої діяльності (систолічний, діастолічний), локалізація, найбільша інтенсивність, провідність, мінливість, шум тертя перикарда, його характер (ніжний, грубий, тривалість, локалізація)

· аускультація судин: артерій (сонних, стегнових, плечових), шийних вен

· артеріальний тиск на верхніх та нижніх кінцівках

1. Система травлення та органи черевної порожнини:

· губи: колір, вологість, висипання, виразки, тріщини

· рот: запах, колір слизових оболонок, крововиливи, виразки, енантема

· язик: колір, вологість чи сухість, рисунок, наліт, стан сосочків (гіпертрофія, атрофія), тріщини, виразки, відбитки зубів, дрижання висунутого язика, відхилення його у бік

· зуби: молочні, постійні, їх число, стан

· ясна: колір, набухання, кровоточивість, виразки

· глотка: колір слизової оболонки, стан мигдаликів та дужок, язичка, налети (форма, величина, локалізація, колір, чи знімаються шпателем)

· живіт: форма, симетричність, здуття, випинання, западіння, видима пульсація, розширення вен стінки живота, участь живота в акті дихання, рубці, перистальтика

· перкусія: перкуторний звук, болючість, її локалізація, напруження стінки живота, флюктуація

· пальпація поверхнева, орієнтовна; ступінь напруження черевної стінки, місцеве напруження (м'язовий захист), болючість, її локалізація, ущільнення; стан прямих м'язів живота (розходження), пахових кілець, пупка

· пальпація глибока; шлунок, відділи кишківника, лімфатичні вузли, інфільтрати, щільні конгломерати

· аускультація: перистальтика кишок

· печінка: огляд, видиме збільшення, пальпація: визначення величини та положення, край (гострий, заокруглений, тупий, рівний, нерівний, фістончастий), консистенція, поверхня (рівна, гладенька, горбиста), болючість

· симптоми ураження жовчного міхура

· підшлункова залоза: пальпація, болеві точки

· селезінка: видиме збільшення, верхня і нижня межі, при пальпації у положенні на спині та на правому боці, величина, консистенція, характеристика краю (гострий, тупий, селезінкова вирізка), поверхня (гладенька, горбиста), болючість, рухомість при диханні

· випорожнення: їх характер (колір, запах, консистенція, патологічні домішки)

1. Сечова система:

· випинання над лобком, у ділянці нирок, болючість при постукуванні над лобком, симптом Пастернацького

· симптом наявності рідини в черевній порожнині

· пальпація нирок глибока: у положенні на спині, на боці, у вертикальному положенні; збільшення, зміщення нирок, рухомість, консистенція, поверхня (гладенька, горбиста), болючість

· болеві точки сечоводів

· сечовипускання (частота, дизуричні явища)

1. Ендокринна система:

· порушення росту (гігантизм, карликовість) і маси тіла (виснаження, ожиріння)

· розподіл підшкірного жирового шару

· стан щитоподібної залози (величина часточок та перешийка)

· статеві органи, вторинні статеві ознаки, ступінь їх вираженості.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 969 | Нарушение авторских прав