АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб (слабость, повышение температуры до 37,3⁰, заложенность носа, преимущественно утренний кашель с отделением малого количества легкоотделяемой слизистой мокроты), анамнеза заболевания (острое начало с подъёмом температуры до 39,0⁰, сопровождающееся головной болью, ознобом, болью в мышцах; кашель с мокротой), эпидемиологического анамнеза (визит 9 сентября к больной сестре, у которой наблюдались катаральные явления), объективного обследования (общее состояние средней тяжести, повышение температуры до 37,3⁰, единичные сухие хрипы в нижней доле правого лёгкого), данных лабораторных и инструментальных методов исследования (общий анализ крови: лейкоцитоз до 10,0х10⁹/л, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 85%), ускорение СОЭ до 30 мм/ч; рентген органов грудной клетки: легочной рисунок усилен в нижней доле справа, инфильтрат в нижней доле правого лёгкого, укорочение корня правого лёгкого) был выставлен клинический диагноз: основное заболевание: ОРВИ неуточнённой этиологии средней степени тяжести. Осложнение: внегоспитальная нижнедолевая правосторонняя S₉S₁₀ пневмония, ДН₀.

ЭПИКРИЗ

Пациент Махина Алексей Сергеевич, 1997 года рождения (16 лет), поступил в стационар 15 сентября 2014 года с явлениями интоксикационного синдрома (слабость, головная боль, ломота в теле, озноб, повышение температуры тела до 39,0⁰), с жалобами на частый кашель с легкоотделяемой слизистой мокротой. Вышеуказанные жалобы беспокоили в течение трех суток. При поступлении объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела 39,0⁰, сознание ясное, слизистая глотки не гиперемирована, в нижних отделах правого лёгкого – влажные мелкопузырчатые хрипы. На основании жалоб (интоксикационный синдром - слабость, разбитость, головная боль, озноб, повышение температуры до 39,0⁰; частый кашель с отделением малого количества легкоотделяемой слизистой мокроты), анамнеза заболевания (острое начало с подъёмом температуры до 39,0⁰, сопровождающееся головной болью, ознобом, болью в мышцах; кашель с мокротой), эпидемиологического анамнеза (визит 9 сентября к больной сестре, у которой наблюдались катаральные явления), объективного обследования (общее состояние средней тяжести, повышение температуры до 39,0⁰, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижней доле правого лёгкого) был выставлен предположительный диагноз: ОРВИ неустановленной этиологии средней степени тяжести; внегоспитальная правостороння пневмония, ДН₀. Были проведены следующие исследования: общий анализ крови от 16.09.2014г (эритроциты: 4,62х10¹²/л; гемоглобин: 151 г/л; цветовой показатель: 0,98; СОЭ: 30 мм/ч; лейкоциты: 10,0х10⁹/л: палочкоядерные нейтрофилы: 7%; сегментоядерные нейтрофилы: 85%; лимфоциты: 3%; моноциты: 4%; базофилы: 1%), общий анализ мочиот 16.09.2014г (физические свойства: цвет: соломенно-жёлтый; мутность: слабо мутная; реакция: кислая; относительная плотность: мало мочи; химические свойства: белок: 0,03 г/л; глюкоза: нет; микроскопическое исследование: плоский эпителий: 4-6 в п/зр; эритроциты: 0-1 в п/зр; лейкоциты: 0-3 в п/зр), рентгенография органов грудной клетки от 16.09.2014г (легочной рисунок усилен, больше справа; в S₉S₁₀ справа инфильтрат; корень правого лёгкого укорочен), анализ крови на реакцию Вассермана от 16.09.2014г (реакция отрицательная), биохимический анализ крови от 17.09.2014г (мочевина: 5,39 Мм/л; глюкоза: 6,03 Мм/л; СРБ: положительный). На основании жалоб (интоксикационный синдром - слабость, разбитость, головная боль, озноб, повышение температуры до 39,0⁰; преимущественно утренний кашель с отделением малого количества легкоотделяемой слизистой мокроты), анамнеза заболевания (острое начало с подъёмом температуры до 39,0⁰, сопровождающееся головной болью, ознобом, болью в мышцах; кашель с мокротой), эпидемиологического анамнеза (визит 9 сентября к больной сестре, у которой наблюдались катаральные явления), объективного обследования (общее состояние средней тяжести, повышение температуры до 37,3⁰, единичные сухие хрипы в нижней доле правого лёгкого), данных лабораторных и инструментальных методов исследования (общий анализ крови: лейкоцитоз до 10,0х10⁹/л, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 85%), ускорение СОЭ до 30 мм/ч – явления интоксикационного синдрома; рентген органов грудной клетки: легочной рисунок усилен в нижней доле справа, инфильтрат в нижней доле правого лёгкого, укорочение корня правого лёгкого) был выставлен клинический диагноз: основное заболевание: ОРВИ неуточнённой этиологии средней степени тяжести. Осложнение: внегоспитальная нижнедолевая правосторонняя S₉S₁₀ пневмония, ДН₀. В стационаре было проведено следующее лечение (режим палатный, стол Б; Sol. Сeftriaxoni 1,0х2 р/д в/в; Tab. Ambroxoli 0,03х3 р/д per os; УВЧ на правую половину грудной клетки в течение 7 дней; массаж в течение 7 дней), на фоне которого отмечено улучшение общего состояния (снижение температуры тела до 37,3⁰, отсутствие заложенности носа, редкий кашель с небольшим количеством легкоотделяемой слизистой мокроты). Проведены лаборные исследования: общий анализ крови от23.09.2014г (эритроциты: 4,63х10¹²/л; гемоглобин: 170 г/л; цветовой показатель: 1,0; СОЭ: 10 мм/ч; лейкоциты: 5,1х10⁹/л: палочкоядерные нейтрофилы: 4%; сегментоядерные нейтрофилы: 50%; лимфоциты: 32%; моноциты: 9%; эозинофилы: 5%), по которому можно судить о снижении интоксикационного синдрома; рентгенография органов грудной клетки от 24.09.2014г: легочной рисунок усилен, больше справа; в S₉S₁₀ справа инфильтрат; корень правого лёгкого укорочен).

В настоящий момент продолжает лечение в стационаре.

Рекомендовано: общий анализ крови, общий анализ мочи, контрольная рентгенография органов грудной клетки 26.09.2014г после завершения курса антибиотикотерапии.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 562 | Нарушение авторских прав