АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

VI. Настоящее состояние больного

(объективные данные)

1) Общее состояние:

Общее состояние средней степени тяжести. Внешний вид ребенок бодрый, выражение лица активное, сознание ясное. Поведение в постели активное.

2) Рост, масса тела, пропорции тела:

Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, умеренной влажности. Кожа эластичная. Видимые слизистые розового цвета, влажные. Волосы: рост обильный; ногти нормальной формы, поверхность гладкая, цвет бледно-розовый.

Подкожно-жировая клетчатка выражена незначительно, толщина кожной складки на уровне пупка 4 см.

Конституционный тип нормостенический. Рост 130 см, вес 25 кг. ИМТ – (14.9 - выраженный дефицит массы тела).

3) Периферические лимфатические узлы:

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, около 3 мм., подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Околоушные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена (отсутствуют отёк, покраснение, деформация, изъязвление кожи).

Миндалины не выступают из-за нёбных дужек, розового цвета, однородные с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого.

4) Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное.

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Грудная клетка эластичная. При пальпация безболезненна.
Голосовое дрожание не изменено, одинаково в симметричных участках.

При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия

Нижняя граница:

Активная подвижность нижнего края легких (см)

Верхняя граница лёгких.

Спереди верхушки выступают над ключицей на 3 см. Сзади верхушки находятся примерно на уровне 7 шейного позвонка. Поля Кренига 4 см.

Аускультация лёгких.

При аускультации лёгких над лёгкими определяется везикулярное дыхание.

Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется.

Бронхофония - одинакова с обеих сторон.

5) Сердечно-сосудистая система:

При осмотре пульсации в области крупных сосудов, в яремной ямке, в области сердца и эпигастральной области не выявлено.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, неусиленный, умеренно резистентный. Сердечный толчок не определяется.

Пульс одинаковый на обеих руках, полный, нормального напряжения, 80 ударов/мин. Ритм правильный, равномерный.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

левая: на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;
В III межреберьи на 2 см. кнаружи от левого края грудины;

верхняя: на 3 ребре по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Поперечный размер относительной тупости сердца 13 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2 межреберье по соответствующим краям грудины расстояние между ними – 5 см.

Нормальная конфигурация сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая: левый край грудины в IV межреберьи;

левая: 2 см кнутри от левой среднеключичной линии на уровне V межреберья;

верхняя: на уровне 4 ребра.

Аускульптация сердца и крупных сосудов:

Тоны сердца ясные ритмичные. Шумов нет.

Артериальное давление на левой руке 110/70 мм.рт.ст, на правой 115/70 мм.рт.ст.

6) Органы пищеварения:

Осмотр полости рта: губы красного цвета, влажные. Слизистая оболочка рта розового цвета. Свободное открывание рта. Язык влажный, чистый, высовывается свободно, сосочки выражены. Кариозных зубов нет.

Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок втянут.

Пальпация живота:

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий равномерно участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

На передней брюшной стенке в правой подвздошной области во время напряжения мышц живота, кашля появляется опухолеобразное образование мягко-эластической консистенции, размером 2 см х 2 см, при пальпации обнаруживаются перестальтические волны, поддается вправлению, безболезненно.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижна, безболезненная, не урчащая;

слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.

Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.

Нижняя граница желудка определена методом аускультативной перкуссии на 1 см. выше пупка.

Перкуссия живота:

При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
Аускультация живота:
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Стул регулярный, один раз в день, безболезненный.

Исследование печени и желчного пузыря.

Перкуссия печени.

Верхняя граница абсолютной печёночной тупости:

по правой окологрудинной линии ------------ верхний край VI ребра

по правой срединно-ключичной линии ------ нижний край VI ребра

по правой передней подмышечной линии -- на VII ребре

Нижняя граница абсолютной печёночной тупости:

по правой окологрудинной линии ------------ на 1 см. ниже нижнего края

правой рёберной дуги

по правой срединно-ключичной линии ------ по нижнему краю правой

реберной дуги

по правой передней подмышечной линии -- по нижнему краю X ребра

по срединной линии -------------------------- на 3 см. ниже мечевидного

отростка

Границы левой доли печени:

по левой окологрудинной линии ---- по нижнему краю левой рёберной дуги

по левой рёберной дуге -------------- 6 см. влево от срединной линии

Размеры печени:

по правой окологрудинной линии ------------- 8 см.

по правой срединно-ключичной линии ------ 9 см.

по правой передней подмышечной линии -- 10 см.

по левой рёберной дуге -------------------------- 6 см. от срединной линии Размеры печени по Курлову:

поперечник по правой срединно-ключичной линии --- 9 см.

поперечник по средней линии ------------------------------- 8 см.

косой размер ------------------------------------------------------ 7 см.

Пальпация печени по Образцову - Стражеско:

Нижний край печени у края рёберной дуги по среднеключичной линии. Край мягкий, острый, ровный, безболезненный; поверхность гладкая.

Исследования селезёнки:

Перкуссия селезёнки:

Размеры селезёнки:

Длинник - 5 см.

Поперечник - 4 см.

Селезёнка не пальпируется.

7) Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области выпячиваний и припухлости нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Не пальпируется. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Половые органы: половая система развита по женскому типу, соответственно возрасту.

8) Опорно-двигательная система:

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

9) Нервно-эндокринная система:

Поведение пациента адекватное. Правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Восприятие не нарушено. Нарушений чувствительности не отмечается. Патологические рефлексы (корнеальный, глоточный, коленный, брюшной, Бабинского, Россолима, Гордона) отрицательны.
Дермографизм белый, не стойкий, достаточно выражен.

Щитовидная железа не увеличена, эластической консистенции, безболезненная. Экзофтальма нет.

10) Органы чувств:
Зрение в норме.
Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.
Обоняние и вкус не нарушены.

11) Психомоторное развитие:
Развитие ребенка соответствует возрасту. Речь развита. Интеллект соответствует возрасту ребенка.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 788 | Нарушение авторских прав