АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Объективное исследование или настоящее состояние больного.

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии и пропедевтики

внутренних болезней

Заведующий кафедрой д.м.н.

профессор Дубиков А. И.

преподаватель: Соловьёва Е.Ф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Алексеевой Екатерины Александровны, 32года.

Клинический диагноз

Основной: Внебольничная пневмония верхней доли слева(S3), средней степени тяжести

Сопутствующий:нет

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени.

Куратор, студентка

405 гр. Лечебного ф-та

Терова Анастасия Андреевна

Г. ВЛАДИВОСТОК 2015 г

Паспортная часть

Ф.И.О больной: Алексеева Екатерина Александровна

Возраст: 15.07.1983 (32 года)

Национальность: русский

Семейное положение: не замужем

Образование: полное среднее

Профессия: не работает

Постоянное место жительства: Приморский край, п. Фокино,ул.М.Цукановой 14, кв.12

Дата поступления: 25.11.2015 г.

Дата курации: 03.12.2015 г.

Жалобы больного при поступлении в стационар

Главные: сухой приступообразный кашель, боли в левой половине грудной клетки при глубоком вдохе и кашле, одышка смешанного характера, возникающая при средней физической нагрузки.

Дополнительные: выраженная слабость, головокружение, температура тела 37,5 градусов, потливость, снижение аппетита, ощущение сердцебиения.

История настоящего заболевания

Anamnesis morbi

С 14.11.2015 года остро заболела с появлением сухого кашля, повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Самостоятельно принимала парацетамол, бромгексин, ампициллин по 0,5 3раза в день. Так как самочувствие не улучшалось, пациентка обратилась к терапевту в поликлинику №4.

25.11.15 была проведена флюорография, которая выявила пневмонию верхней доли левого легкого(S3). Пациентка экстренно направлена в стационар в пульмонологическое отделение в ККБ №2.

История жизни больной

Anamnesis vitae

Родилась в Приморском крае, поселке Фокино, в полной семье. Физическое и психическое развитие в норме. В школу пошла в 7 лет. Успеваемость хорошая. Окончила 9 классов средней школы.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Питается дома 3 раза в день, регулярно. На воздухе пребывает редко. Спортом не занимается.

Трудовой анамнез. С 28лет работала продавцом-консультантом. На данный момент не работает.

Перенесенные раннее заболевания, травмы, операции, контузия, ранения.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, рецидивирующую герпетическую инфекцию отрицает.

Семейный анамнез: Мать, бабушка умерли от инфаркта миокарда.

Половая и семейная жизнь: детей нет

Наследственность: Мать страдала гипертонической болезнью, бабушка-сахарным диабетом.

Эпидемиологический анамнез: Контактов с инфекционными больными не имела. Укусам насекомых не подвергалась. Последние пол года в отъезде не была, кровь не переливалась.

Медицинские манипуляции: манипуляций, имеющих риск инфицирования ВИЧ и вирусным гепатитом, в течение последнего года не было.

Привычные интоксикации. Не курит. Потребление алкоголя в небольшом количестве.

Аллергологический анамнез: аллергии нет.

Метеочувствительность и сезонность: не выявлена.

Объективное исследование или настоящее состояние больного.

Status praesens.

Общий осмотр больного.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституционный тип гиперстеник. Рост 150 см. Вес 60 кг.

Избыточное питание. Индекс массы тела 26,7 (повышен). Неравномерное отложение жира, преимущественно в верхней части тела (андроидный тип).

Кожные покровы обычного цвета. Тургор сохранен.Слизистые оболочки розовые. Склеры субэктеричны.

Лимфатические узлы. Затылочные, задние шейные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются. Передние шейные, подчелюстные лимфоузлы пальпируются, увеличены, округлой формы, плотно-эластичные, безболезненные, подвижные. Костно-мышечная система не изменена. Свободный объем активных и пассивных движений.

Специальный осмотр.

Голова обычной формы, пропорциональное строение мозговой и лицевой частей черепа. Женский тип оволосения головы и лица. Надбровные дуги выражены умеренно. Зрачки обычной формы, величины, реакция на свет содружественная. Цвет склер обычный. Губы розовые. Шея обычной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Органы дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр: гиперстеническая форма. Эпигастральный угол больше 90 градусов.

Динамический осмотр: обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный с преобладанием грудного. Дыхание ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту. Одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке.

Пальпация грудной клетки.

При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна. Ширина межреберных промежутков 1,5см. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия легких: проводится с учётом топографический областей (надключичных, подключичных, подмышечных, надлопаточных, межлопаточный и подлопаточных) и линий (окологрудинной, среднеключичной, переднее -, средне - и заднеподмышечных, лопаточных, околопозвоночных). Над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. В правой подмышечной области выявлено физиологическое притупление и укорочение перкуторного тона за счёт близости расположения печени. Также физиологическое укорочение перкуторного звука выявлено над правой верхушкой, спереди и сзади

Топографическая перкуссия лёгких: высота стояния верхушек легких: спереди – на 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига составляет 5 см с обеих сторон.

Определение нижних границ легкого по линиям:

Правое легкое:

-окологрудинная V м/р

-среднеключная VI м/р

-переднеподмышечная VII м/р

-среднеподмышечная VIII м/р

-заднеподмышечная IX м/р

-лопаточная X м/р

-околопозвоночная XI м/р

Левое легкое:

- окологрудинная IV м/р

-переднеподмышечная VII м/р

-среднеподмышечная VIII м/р

-заднеподмышечная IX м/р

-лопаточная X м/р

-околопозвоночная XI м/р

Экскурсия лёгких: подвижность нижних краёв лёгких равна 6 см. (на вдохе экскурсия 3см., на выдохе-3см.)

Аускультация лёгких:

При сравнительной аускультации легких по сегментам с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание.

Спереди на уровне прикрепления 3-4 ребра к грудине и сзади на уровне 3-4 грудного позвонка в межлопаточной области выслушивается бронхиальное дыхание.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 282 | Нарушение авторских прав