АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Механічна жовтяниця

Диференціаціальний діагноз підпечінкової (механічної) жовтяниці з холестатичною формою вірусного гепатиту завдає значних труднощів. У таких випадках з'ясувати діагноз допомагає ретельний аналіз дожовтяничного періоду, який при гепатиті має досить виражені ознаки. Клінічно на можливість підпечінкової жовтяниці вказують землисто-сірий відтінок шкіри, інтенсивне її свербіння, різкий біль у животі, що іррадіює в спмну, мечовидний відросток, ліву лопатку, і що саме головне носить оперізуючий різковиражений характер. В таких випадках, нерідко, розвитку жовтяниці передують приступи гострого панкреатиту або холециститу. Останні спровоковані рефлюксом до жовчного міхура жовчі. Велике значення має також і огляд хворого - наявність патогномонічних для гострого панреатиту чи холециститу симптомів. Однак чи не вирішальне значення в таких випадках відіграють дані параклінічних методів дослідження: вміст в плазмі крові амінотрансфераз - АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК; загального, непрямого та прямого білірубіну, а також загальна кількість еритроцитів та гемоглобіну; ультразвукової діагностики органів черевної порожнини.

Отже, проаналізувавши скарги, дані анамнезу захворювання, дані клінічного та параклінічного обстеження можна зробити висновок, що між клінічною картиною її захворювання і вище описаною подібного є досить мало. Навпаки, в хворого (як і при вірусному гепатиті) жовтяниця виникла після продромального періоду, який характеризувався астено-вегетативним синдромом, розвитком диспепсичного синдрому (болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості, та дискомфорту в надчеревній ділянці, різке зниження апетиту), в кінці якого сеча хворої набула червоного кольору. Всі ці клінічні прояви є дуже характерними для вірусного гепатиту. Остаточно прихилити нашу увагу на бік діагнозу гострого вірусного гепатиту дозволяють проведені хворій дані параклінічних методів дослідження - високий вміст в плазмі крові трансаміназ, високі показники тімолової та зниження сулемової пробисулемової проби, дані загального аналізу крові, які свідчать про вірусну інфекцію. На користь вірусного гепатиту в хворого вказують і дані епідеміологічного анамнезу.

Лептоспіроз. Наявність при лептоспірозі такого клінічного симптому, жовтушність шкірних покривів та слизових оболонок диктує необхідність для проведення між ним та гострим вірусним гепатитом диференціального діагнозу.

Однак, на відміну від лептоспірозу гарячка у курованого хворого не спостерігалася, такі його клінічні симптоми як гіперемія і одутловатість обличчя, ін'єкція судин склер, міалгії та геморагії і зовсім були відсутні. Жовтяниця у неї супроводжується значним підвищенням в плазмі крові рівня амінотрансфераз. На користь вірусного гепатиту в хворого вказують дані загального аналізу крові, які свідчать про вірусну інфекцію і дані епідеміологічного анамнезу.

Інфекційний мононуклеоз. Диференціальний діагноз жовтяниці при інфекційному мононуклеозі грунтується на одночасному виявленні інших ознак цього захворювання: ангіни, лімфаденопатії, підвищення температури тіла та збільшення (як у курованого хворого) печінки, селезінки. Лихоманка при інфекційному мононуклеозі залишається і після появи жовтяниці, що не характерно для вірусного гепатиту. Найчастіше збільшуються задньошийні, підщелепні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли. Окрім збільшення лімфатичних вулів виявляють також їх ущільнення та чутливість, чого у курованого хворого не спостерігається. Найхарактернішими для хворих на інфекційний мононуклеоз є різке збільшення лімфоцитів та моноцитів, поява атипових клітин. У нашого ж хворого атипових клітин (атипових мононуклеарів) не виявлено, натомість є високий вміст в плазмі крові трансаміназ, високі показники тімолової та зниження сулемової пробисулемової проби. На користь вірусного гепатиту в хворого вказують дані загального аналізу крові, які свідчать про вірусну інфекцію і дані епідеміологічного анамнезу.

Псевдотуберкульоз, жовтянична форма. За своїм клінічним перебігом нагадує вірусний гепатит оскільки як і останній характеризується синдромом паренхіматозного гепатиту. При цьому спостерігається іктеричність шкіри та слизових оболонок, збільшення печінки, гіпербілірубінемія, помірне підвищення рівня амінотрансфераз у сироватці крові. Однак, псевдотуберкульоз розпочинається гостро з підвищення температури тіла до 38...40°С. Гарячка утримується протягом 15...30 діб. З перших днів хвороби виникають характерні зміни з боку шкіри - дрібнорозеольозна висипка, що локалізується на нижній ділянці живота, бокових поверхнях тулуба, згущена на кистях і стопах. З перших днів захворювання на псевдотуберкульоз у хворих зникає апетит, з'являється біль в животі, нудота, блювота. Під час пальпації живота відзначається болючість в правій клубовій ділянці, виявляються симптоми подразнення очеревини.

У курованого ж хворого перед розвитком вираженої клінічної картини спостерігалися наступні продромальні явища: розвинулася слабкість, швидка втомлюваність помірні розпираючі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості, та дискомфорту в надчеревній ділянці, що є характерним для початкового (продромального) періоду вірусного гепатиту та свідчать про поступовий початок захворювання. Гарячки у хворого не було. Рівень амінотрансфераз - високий, високі показники тімолової та зниження сулемової пробисулемової проби. На користь вірусного гепатиту в хворого вказують дані загального аналізу крові, які свідчать про вірусну інфекцію і дані епідеміологічного анамнезу. Отже, проаналізувавши все це діагноз псевдотуберкульозу у курованого хворого можна з впевненістю відкинути.

Вірусний гепатит А

Отже, на основі наведених відмінностей можна виключити у хворого діагноз ВГ А і схилятися до діагнозу ВГ В.

Клінічний діагноз

Отже, враховуючи

· Скарги на нудоту, тупі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці; незначне пожовтіння шкіри обличчя, шиї і склер; зміну кольору сечі (сеча набула цегляного кольору), випорожнення світлого кольору; зниження апетиту; загальну слабкість; швидку втомлюваність.

· Дані анамнезу захворювання: вважає себе хворим протягом 5 днів. Захворювання розпочалося поступово зі швидкої втомлюваності, появи загальної слабості, зниження апетиту. Незабаром з'явилися помірні розпираючі болі в ділянці правого підребер'я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці. Два дні тому болі в правому підребер'ї посилилися, світлого кольору,сеча набула цегляного кольору, наростала загальна слабість; батьки хворого відмітили у нього пожовтіння склер і шкіри обличчя, вирішили звернутися за медичною допомогою: здали сечу на жовчні пігменти – позитивна реакція.

· Дані епідеміологічного анамнезу: Мати дитини з 2.03.2001 по 13.03.2001 р. (за 2 тижні до розвитку теперішнього захворювання у дитини) хворіла на вірусний гепатит. Операції, парентеральні втручання, гемотрансфузії протягом останніх 6 міс. заперечує.

· Дані об'єктивного обстеження: Загальний стан хворого середньої тяжкості. Слизові оболонки зіву, під‘язикова ділянка та кон'юнктиви виражено жовяничного кольору, помірно вологі, чисті. Язик вологий, помірно обкладений сірим нальотом, без тріщин. Під час поверхневої пальпації передньої черевної стінки відмічається незначна болючість в епігастрії та помірна болючість в правому підребер'ї. Нижній край печінки виступає з-під краю реберної дуги на 3,5 сантиметри, помірно болючий. Перкуторні межі печінки по Курлову 12х11х10 см

· Дані параклінічних методів дослідження: Лейкоцити 5,0 Г/л; Еозинофіли 1 %; паличкояд. 9 %; сегментояд. 49 %; лімфоцити 40 %; ШОЕ 3 мм/год; АсТ1,82 од.; АлТ1,99 од.; білірубін заг. 102,7 мкмол/л; білірубін прям. 80,43 мкмол/л; білірубін непр. 22,27 мкмол/л; тімолова проба10,08 од.; сулемова проба 1,82 од. Сеча: колір червоний; жовчні пігменти ++

· Дані проведеного диференціального діагнозу з механічною жовтяницею, інфекційним мононуклеозом, лептоспірозом, жовтяничною формою псевдотуберкульозу, інфекційним мононуклеозом

можна поставити клінічний діагноз:

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 334 | Нарушение авторских прав