АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Исследование отдельных частей тела

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациентка: Категробова Лариса Владимировна, 1952 г.р. (64 года)

Проверил: _________________________

Выполнила: студентка 4-го курса 404 гр

Туаллагова Н.Дж.

Владикавказ

Паспортная часть

ФИО больной: Категробова Лариса Владимировна

Возраст: 1952 г.р. (64 года)

Пол: женский

Профессия и место работы: пенсионерка

Семейное положение: замужем, имеет двух детей

Адрес: РСО-Алания, г. Алагир, ул. Агузарова д. 206

Дата поступления: 20.02.2016 г.

Дата выписки: 29.02.2016 г.

Жалобы больной

Основные: на периодические сжимающие боли в области сердца, с иррадиацией в левую руку, шею, левую подлопаточную область; на головные боли пульсирующего характера, чувство тяжести в затылочной области, появляющиеся преимущественно в утренние часы и при физической и эмоциональной нагрузке, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, чувство нехватки воздуха, общую слабость.

Второстепенные: на сухость во рту, жажду, чувство онемения в области стоп, покалывания и ночные судороги в икроножных мышцах; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2004 года, когда впервые появились головные боли, тупые, периодические, возникающие преимущественно по вечерам, а также после физической нагрузки, боли купировались самостоятельно; головокружение, сопровождающееся рвотой; повышение артериального давления до 200/120 мм.рт.ст. За медицинской помощью обратилась в районную больницу, прошла курс лечения и была выписана с диагнозом: Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, очень высокий риск. Больная была поставлена на диспансерный учет у терапевта, были назначены следующие препараты: Эналаприл, Индапамид, Эгилок. Лекарственные препараты принимала нерегулярно - при улучшении состояния прекращала приём лекарств. С 2005-2007 годы отмечала периодическое повышение артериального давления да 150/100 мм.рт.ст., которые купировала приемом Энапа. В феврале 2008 года у больной после психо - эмоционального стресса наступило резкое ухудшение состояния: появилась пульсирующая головная боль в затылочной и теменной области головы, которая не купировалась приемом обычных доз лекарств, появилось чувство тошноты и рвоты, появилось нарушение зрения в виде пелены, мелькания «мушек» перед глазами, шум в ушах, артериальное давление повысилось до 200/110 мм. рт. ст., в результате чего потеряла сознание. Была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в РКБ, где был выставлен диагноз: Геморрагический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Получала соответствующее лечение. За время пребывания в стационаре отмечала улучшение состояния – головные боли, головокружение купировались, нарушение зрения, шум в ушах – уменьшились, АД снизилось до 140/90 мм.рт.ст. Появился правосторонний гемипарез.

В 2009 году во время прохождения очередного обследования у больной был случайно выявлен повышенный сахар крови - 11,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию. С 2010 года уровень сахара начал возрастать до 9-10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон. В мае 2011 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л.

Причиной обращения за медицинской помощью в данном случае явились нестерпимые головные боли, усиление болей в области сердца и повышение артериального давления до цифр 200/120 мм рт. ст., не купируемые лекарственными препаратами.

Anamnesis vitae

Краткие биографические сведения:

Родилась 10 июня 1952 года в г. Алагир РСО-Алания. Была первым ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была «упитанным» ребенком). После завершения обучения в школе окончила ВУЗ, учеба давалась легко, затем работала бухгалтером. В 1973 году вышла замуж. В настоящий момент социально-бытовые условия хорошие, живет в частном доме, в семье, питание регулярное.

Перенесенные заболевания:

В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями.

Наследственные заболевания:

Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от инфаркта миокарда.

Аллергические заболевания и непереносимость лекарственных средств: отрицает

Вредные привычки: отсутствуют.

Гинекологический анамнез:

Менструации с 13 лет, регулярные с 15 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 2 беременности из них 2 закончились родами.

Status praesens:

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больной активное, телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая, походка тяжелая, осанка прямая. Рост 165 см, масса тела 90 кг. Индекс массы тела 27.3 кг/м² (избыточная масса). Температура тела нормальная (36,7).

Исследование отдельных частей тела

Кожный покров бледно-розового цвета. Эластичность кожи снижена. Истончения или уплотнения кожи не отмечается. Сухая. На коже нижних конечностей пигментация, трофические нарушения. Ногти правильной формы, ломкость, поперечная исчерченность не отмечается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, толщина складки в подключичной области 2,5 см. Наибольшее отложение жира на животе. Отмечаются умеренные периферические отёки в области обоих нижних конечностей.

Затылочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные, лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон, размером с горошину, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, окружающими тканями и между собой. Изъязвлений, свищей нет.

Подкожные вены: при осмотре на обеих голенях по медиальной поверхности имеется варикозное расширение вен, кожа на голенях пигментирована. Признаков воспаления и тромбов нет.

Больная высовывает язык свободно, дрожания языка нет. Язык розового цвета, нормальной величины, влажный, обложен белым налетом в центре, сосочки умеренно выражены, отпечатков зубов нет.

Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета, налёта, гнойных пробок нет.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 532 | Нарушение авторских прав