АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дневники наблюдения
Дата осмотра, температура тела Дневник наблюдения Рекомендации
  21.02.2016 г   t - 36.7 оС   Пациентка находится на стационарном лечении с 20.02.2016 г. Предъявляет жалобы на головные боли давящего характера, на периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах. Объективно: состояние удовлетворительное, кожный покров чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Сердечно-сосудистая система: при осмотре патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не обнаружены. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. ЧСС 75 в минуту. Аускультативно: акцент 2 тона на аорте. АД 150/80 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень на 1.5 см ниже края правой реберной дуги, край ее мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.     Продолжить лечение согласно листу назначений
  22.02.2016 г   t - 36.7 оС Сохраняются жалобы на головные боли давящего характера, на периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах. Объективно: состояние удовлетворительное, кожный покров чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Сердечно-сосудистая система: при осмотре патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не обнаружены. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. ЧСС 82 в минуту. Аускультативно: акцент 2 тона на аорте. АД 145/82 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень на 1.5 см ниже края правой реберной дуги, край ее мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.   Продолжить лечение согласно листу назначений
  23.02.2016 г   t - 36.7 оС Со слов пациентки состояние улучшилось: нет головокружения, головные боли в вечернее время сохраняются. При осмотре общее состояние удовлетворительное. ЧСС 72 в мин. АД 145/80 мм.рт.ст. ЧД 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. Лечение переносит хорошо. Продолжить лечение согласно листу назначений
  24.02.2016 г   t - 36.7 оС Больная отмечает улучшение состояния: головокружение, головные боли уменьшились. АД 145/80 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 74 в минуту. Продолжить лечение согласно листу назначений
  25.02.2016 г   t - 36.7 оС Со слов пациентки состояние улучшилось: нет головокружения, головные боли в вечернее время сохраняются. АД 130/90 мм.рт.ст. ЧД 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 72 в минуту. Лечение переносит хорошо. Продолжить лечение согласно листу назначений
  26.02.2016 г   t - 36.7 оС Жалобы: на незначительную слабость, дискомфорт в области сердца. АД 130/90 мм.рт.ст. ЧД 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 72 в минуту. Лечение переносит хорошо. Продолжить лечение согласно листу назначений
  27.02.2016 г   t - 36.7 оС Пациентка жалоб активно не предъявляет. АД 130/90 мм.рт.ст. ЧД 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 72 в минуту. Лечение переносит хорошо. Продолжить лечение согласно листу назначений
  28.02.2016 г   t - 36.7 оС Пациентка жалоб не предъявляет. Отмечает значительное улучшение состояния во время стационарного лечения. Головные боли, головокружение прошли. АД снизилось до целевых цифр: 130/85 мм.рт.ст. Больная готовится к выписке. Продолжить лечение согласно листу назначений

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациентка Категробова Лариса Владимировна, 64 лет, находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 20.02.2016 г по 29.02.2016 г с диагнозом:

Основной диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Атеросклеротический кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Артериальная гипертензия 3 степени, группа очень высокого риска.

Осложнения: Гипертонический криз от 02.2008 г., 1 типа, осложненный геморрагическим инсультом.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа в фазе субкомпенсации. Диабетическая полинейропатия, сенсо-моторный тип, дистальная форма. Диабетическая микроангиопатия. Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Хронический панкреатит в фазе ремиссии. Липоматоз поджелудочной железы. Диффузный жировой гепатоз. Калькулёзный холецистит, в фазе ремиссии. Экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени.

 

Причиной обращения за медицинской помощью явились нестерпимые головные боли, усиление болей в области сердца и повышение артериального давления до цифр 200/120 мм рт. ст., не купируемые лекарственными препаратами.

При объективном обследовании выявлено: твердый, полный, большой пульс, акцент 2 тона над аортой, смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево.

При инструментальном исследовании:

Общий анализ крови от 24.02.2016 г.:

Эритроциты 4,9 х 1012/л

Гемоглобин 157,8 г/л

Гематокрит 40%

Лейкоциты 6,53 х 109/л

ЦВП 0,9

СОЭ 13 мм/ч

Тромбоциты 224,5 х 109/л

Общий анализ крови в пределах нормы.

 

Биохимический анализ крови:

Показатель Результат Норма
АСАТ 82 ЕД/л 10 – 40 ЕД/л
АЛАТ 41 ЕД/л 10 – 40 ЕД/л
Глюкоза 84 мг/дл 70 – 110 мг/дл
Общ. холестерин 241 мг/дл 150 – 250 мг/дл
триглицериды 155 мг/дл 50 – 150 мг/дл
ЛПОНП 31,1 мг/дл 10 – 30 мг/дл
Na+ 147 ммоль/л 135 – 145 ммоль/л
K+ 4,42 ммоль/л 3,5 – 5,0 ммоль/л
Cl+ 112,7 ммоль/л 98 – 110 ммоль/л

Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na+, Cl+, общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Коагулограмма крови – без изменений.

Уровень гликированного гемоглобина НвАIс: 6,7 % (при норме 3-6 %)

 

Общий анализ мочи от 24.02.2016 г:

Количество: 120

Цвет: соломенный

Реакция: кислая

Уд. вес: 1009

Прозрачность: полная

Белок: 0,28 г/л

Сахар: нет

Ацетон: нет

Желчные кислоты: нет

Уробилиноиды: нет

Полиморфные эпителиальные клетки: нет

Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

Эритроциты: ед. в поле зрения

Слизь: умеренное количество

Бактерии: немного

 

Проба Реберга:

Креатинин крови: 0,7 мг/дл

Креатинин мочи: 41,7 мг/дл ­

Конц. Индекс: 59,6 мг/дл ­

Суточный диурез: 3000 мл ­

Минутный диурез: 2,1 мл/мин ­

Фильтрация: 124,1 мл/мин

Реабсорбция: 98,3%

Исследование мочи по Нечипоренко:

 

 


Глюкозурический профиль:

Количество Плотность Глюкоза Кетонов. тела Белок
    нет нет 0,03 0/00

 

Осмотр окулиста: очаговая диабетическая ретинопатия. Гипертоническая ангиопатия сетчатки.

 

При посещении кабинета диабетической стопы:

Заключение: Диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь.

УЗИ органов брюшной полости: Диффузный жировой гепатоз. Калькулёзный холецистит. Признаки хронического панкреатита. Липоматоз поджелудочной железы.

 

Рентгенологическое исследование органов грудной полости: диафрагма на уровне 6 ребра, легочные края повышенной прозрачности, очаговых изменений не выявлено. Сердце в поперечнике не расширенно, левый желудочек увеличен.

 

Данные ЭКГ: ритм синусовый; правильный; ЧСС 76’; Вольтаж зубцов в пределах нормы. ЭОС отклонена влево; гипертрофия левого желудочка с нарушениями процессов реполяризации миокарда.

 

Проводилось лечение:

  1. Режим: общий
  2. Диета: стол № 10 по Певзнеру
  3. Инсулинотерапия: Хумулин по 8 ЕД п\к утром и перед сном
  4. Манинил по 3.5 мг 1-0-1
  5. Энап по 5 мг 2 раза в день
  6. Верапамил 40 мг 1т. 3 раза в день
  7. Кардикет 20 мг 1 т. 2 раза в день
  8. Арифон 1 таблетка утром
  9. Омез по 1 т. 2 раза в день
  10. Эспа-липон 600 мг в/в капельно, ежедневно
  11. Панзинорм по 1 капсуле 3 раза в день
  12. Де-нол по 2т. 2 раза в день

 

Состояние пациентки после проведённой терапии улучшилось: исчезли головные боли, головокружение. АД на фоне гипотензивной терапии снизилось до 130/85 мм.рт.ст. Достигнута цель терапии.

 

Рекомендации:

- соблюдение диеты, стол № 10 по Певзнеру. Коррекция избыточного веса из расчета 17 ккал/кг/сут, соответственно 1479 ккал/сут, из них углеводы должны составлять 50%, белки-20%, жиры-30%. Питание должно быть дробным 5-6 раз в день, по количеству пищи распределено: завтрак-25%, второй завтрак-10%, обед-25%, полдник-10%, ужин-25%, перед сном-5%. Суточное количество соли не должно превышать 5 г. Исключить из рациона солёное, копченое, острое, «быстрые сахара»

- диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога, 1 раз в 6 месяцев посещение окулиста. Обучение в школе сахарного диабета. Посещение кабинета диабетической стопы

- ЛФК, ходьба до 5 км в сутки

- медикаментозная терапия: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день, индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день, эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.

Дальнейший прогноз зависит от соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 290 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)