АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании вышеуказанных жалоб больной можно предположить, что поражена сердечнососудистая, эндокринная и нервная системы.

Выделены следующие синдромы:

- синдром недостаточности кровообращения в сердечной мышце на основании жалоб больной на боли в области сердца при физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении, а так же данных из анамнеза.

- синдром артериальной гипертензии на основании жалоб больной на периодические головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, возникающие при волнении, физической нагрузке. На тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время и при волнении. На нарушение зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами и объективных данных твердый, полный, большой пульс, акцент 2 тона над аортой. Отмечается повышение артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. при волнении, физической нагрузке.

- синдром гипертрофии левого желудочка на основании объективных данных: смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления.

- церебральный (цефальгический) синдром на основании жалоб на периодические головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах.

Гипертоническая болезнь:

- наличие факторов риска: возраст старше 60 лет, абдоминальное ожирение, отягощенный анамнез по гипертонической болезни.

- отсутствие клинических изменений органов, участвующих в регуляции АД: почек, эндокринных желез позволяет исключить вторичную артериальную гипертензию.

- лабильность артериального давления в течение дня.

- отмечаются гипертонические кризы, связанные с психоэмоциональным напряжением.

Так как отмечается наличие артериальной гипертензии, сочетающейся с поражением органов-мишеней и наличием ассоциированных клинических состояний (поражения головного мозга, заболевания сердца, болезни периферических артерий, тяжёлая ретинопатия) – то предполагаем 3 стадию. Артериальное давление повышалось до 200/100 мм.рт.ст. – 3 степень (тяжёлая). Группа очень высокого риска, так как имеются ассоциированные заболевания (стенокардия, сердечная недостаточность, перенесённый мозговой инсульт, поражение периферических сосудов, ретинопатия II степени).

Из анамнеза заболевания выявлено, что последнее ухудшение возникло в феврале 2008 после психоэмоционального напряжения и сопровождалось пульсирующей головной болью, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами и повышением артериального давления до 200/100 мм.рт.ст. из этого следует, что у больной возник гипертонический криз. Криз развился внезапно, развивался быстро, проявлялся головной болью, возбуждением. Осложнением которого явился геморрагический инсульт, следовательно - 1 тип гипертонического криза, осложнённый геморрагическим инсультом.

Сахарный диабет 2 типа – наличие вышеуказанных жалоб, данные анамнеза.

На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз:

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Артериальная гипертензия 3 степени, группа очень высокого риска. Гипертонический криз от 02.2008 г., 1 типа, осложненный геморрагическим инсультом. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный. Диабетическая полинейропатия, сенсо-моторный тип, дистальная форма.

План и результаты дополнительных методов исследования

Общий анализ крови от 24.02.2016 г.:

Эритроциты 4,9 х 10¹²/л

Гемоглобин 157,8 г/л

Гематокрит 40%

Лейкоциты 6,53 х 10⁹/л

ЦВП 0,9

СОЭ 13 мм/ч

Тромбоциты 224,5 х 10⁹/л

Общий анализ крови в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:

Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na⁺, Cl⁺, общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Коагулограмма крови – без изменений.

Уровень гликированного гемоглобина НвАIс: 6,7 % (при норме 3-6 %)

Общий анализ мочи от 24.02.2016 г:

Количество: 120

Цвет: соломенный

Реакция: кислая

Уд. вес: 1009

Прозрачность: полная

Белок: 0,28 г/л

Сахар: нет

Ацетон: нет

Желчные кислоты: нет

Уробилиноиды: нет

Полиморфные эпителиальные клетки: нет

Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

Эритроциты: ед. в поле зрения

Слизь: умеренное количество

Бактерии: немного

Проба Реберга:

Креатинин крови: 0,7 мг/дл

Креатинин мочи: 41,7 мг/дл ­

Конц. Индекс: 59,6 мг/дл ­

Суточный диурез: 3000 мл ­

Минутный диурез: 2,1 мл/мин ­

Фильтрация: 124,1 мл/мин

Реабсорбция: 98,3%

Исследование мочи по Нечипоренко:

Глюкозурический профиль:

Осмотр окулиста: очаговая диабетическая ретинопатия. Гипертоническая ангиопатия сетчатки.

При посещении кабинета диабетической стопы:

Заключение: Диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь.

УЗИ органов брюшной полости: Диффузный жировой гепатоз. Калькулёзный холецистит. Признаки хронического панкреатита. Липоматоз поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование органов грудной полости: диафрагма на уровне 6 ребра, легочные края повышенной прозрачности, очаговых изменений не выявлено. Сердце в поперечнике не расширенно, левый желудочек увеличен.

Данные ЭКГ: ритм синусовый; правильный; ЧСС 76’; Вольтаж зубцов в пределах нормы. ЭОС отклонена влево; гипертрофия левого желудочка с нарушениями процессов реполяризации миокарда.

Окончательный диагноз:

Основной диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Атеросклеротический кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Артериальная гипертензия 3 степени, группа очень высокого риска.

Осложнения: Гипертонический криз от 02.2008 г., 1 типа, осложненный геморрагическим инсультом.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа в фазе субкомпенсации. Диабетическая полинейропатия, сенсо-моторный тип, дистальная форма. Диабетическая микроангиопатия. Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Хронический панкреатит в фазе ремиссии. Липоматоз поджелудочной железы. Диффузный жировой гепатоз. Калькулёзный холецистит, в фазе ремиссии. Экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени.

Лечение

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 550 | Нарушение авторских прав