АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ стенки И ОРГАНОВ ГРУДИ

Классификация травмы груди:

1. Закрытая травма.

2. Открытая травма (имеется повреждение кожи).

а) непроникающая;

б) проникающая (имеется повреждение париетальной плевры или перикарда).

Симптомы, присущие травме груди:

Все симптомы, возникающие при повреждениях груди и ее органов можно условно разделить на три синдрома.

1. Синдром повреждения: наличие раны, кровотечение из нее, гематома, отек, боль в месте повреждения, крепитация костных отломков, кровохарканье и т.д.

2. Синдром нарушения функции сердца и легких: одышка вплоть до удушья, боль в груди, гипотония, тахикардия, аритмия, венозный застой (цианоз, набухание шейных вен, высокие значения ЦВД), психомоторное возбуждение, а затем угнетение сознания и судороги, падение парциального напряжения кислорода в крови. Выраженность этих симптомов может достигать клиники травматического или кардиогенного шока, а также остановки сердечной и дыхательной деятельности. Причинами этих внешних проявлений могут быть внутреннее кровотечение, аспирация, патологические рефлексы с плевры, органов средостения и диафрагмы, а также сдавление легких и органов средостения.

3. Синдромы патологического содержимого в плевральной полости (пневмоторакс и гемоторакс). Наличие этих синдромов в значительной мере определяет как клинику, так и характер лечения пострадавшего, поэтому на них следует остановиться особо.

Пневмоторакс

В норме плевральная полость представляет собой щелевидное пространство с отрицательным по отношению к атмосферному давлением. Наличие воздуха в плевральной полости называется пневмоторакс. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Пневмоторакс возникает как при закрытой травме, так и при ранениях. Возможно спонтанное развитие пневмоторакса при наличии патологических изменений в легких (эмфизема легких, туберкулез).

Закрытый пневмоторакс. Воздух в плевральной полости не сообщается с внешней средой. Давление в плевральной полости на вдохе ниже атмосферного, поэтому спавшееся легкое может даже частично функционировать. Нарушения функции лёгких и сердца зависят от количества скопившегося воздуха. Небольшое скопление воздуха не вызывает серьёзных нарушений и может рассосаться самостоятельно, благодаря способности париетальной плевры к резорбции газов.

Открытый пневмоторакс. Воздух, скопившийся в плевральной полости, сообщается с внешней средой через рану грудной клетки или крупный бронх. При дыхании воздух входит и выходит из плевральной полости, давление в плевральной полости равно атмосферному. Лёгкое сжимается и не функционирует, происходит баллотирование средостения вследствие разницы давления с обеих его сторон. Это вызывает раздражение нервных рецепторов и может привести к плевропульмональному шоку, нарушению дыхания и сердечной деятельности, гипоксии.

Клапанный пневмоторакс. Развивается, как правило, при лоскутных разрывах лёгкого. Иногда роль клапана выполняют поврежденные мягкие ткани грудной стенки. При вдохе воздух проникает в плевральную полость, а при выдохе не выходит, так как поврежденная ткань как клапан закрывает плевральную полость и не даёт выхода воздуху. При каждом вздохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, на выдохе повышается давление по отношению к внешнему, поэтому он называется ещё напряжённым пневмотораксом. Воздух выходит в подкожную клетчатку, образуется подкожная эмфизема, распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо. Средостение смещается в здоровую сторону, резко нарушается сердечная деятельность, дыхание. Существует опасность остановки сердца вследствие неболевых патологических рефлексов или по причине сдавления вен, нарушения притока крови и падения давления наполнения сердца.

Клиника. Для всех видов пневмоторакса характерна выраженная одышка, цианоз, поверхностное дыхание, тахикардия. Может появиться подкожная эмфизема, особенно при клапанном пневмотораксе. Можно заметить отставание половины грудной стенки при дыхании. При аускультации выявляется отсутствие или ослабление дыхательных шумов, при перкуссии коробочный звук. В диагностике ведущее значение имеет рентгенологическое исследование: выявляется ателектаз лёгкого - легочный рисунок не доходит до краев легочных полей. Свободное пространство является скоплением воздуха в плевральной полости. Тень средостения при этом смещена в здоровую сторону. Клинические проявления минимальны при закрытом и наиболее выражены при клапанном пневмотораксе. Прогрессивное нарастание выраженности клинической симптоматики свидетельствует о клапанном пневмотораксе.

Первая помощь. При всех видах пневмоторакса неотложные мероприятия включают обезболивание, возвышенное положение головы для облегчения дыхания, дачу кислорода, введение сердечных средств. Введение наркотических анальгетиков, угнетающих дыхательный центр (морфин, промедол) противопоказано. При открытом пневомотораксе при оказании первой помощи нужно прекратить доступ воздуха в плевральную полость, наложив окклюзионную повязку на рану грудной клетки. При клапанном пневмотораксе при оказании первой медицинской помощи требуется экстренно превратить его в открытый, чтобы дать выход скопившемуся воздуху (промедление может угрожать жизни больного вследствие прогрессивного нарушения сердечной деятельности). Это достигается плевральной пункцией в III межреберье по срединноключичной линии. По возможности следует наладить дренирование плевральной полости трубкой с постоянной аспирацией воздуха или по Бюлау. При безвыходных положениях можно оставить одну или две пункционные иглы в межреберьях на время транспортировки больного в лечебное учреждение.

Лечение зависит от вида пневмоторакса. Закрытый пневмоторакс, не сопровождающийся кардиопульмональными расстройствами лечения не требует, воздух при нем резорбируется париетальной плеврой. При расстройствах деятельности сердца и функции внешнего дыхания проводят плевральную пункцию и дренирование с аспирацией воздуха. При открытом пневмотораксе показано оперативное лечение - производят первичную хирургическую обработку раны, плевральную пункцию с удалением воздуха, если создаётся отрицательное давление, этим и ограничиваются. Если отрицательное давление не создаётся, показана постоянная аспирация воздуха, а при неэффективности этого мероприятия в течение 3-4 суток - торакотомия в V-VI межреберье и оперативное зашивание раны лёгкого. Клапанный пневмоторакс, будучи превращен в открытый при плевральной пункции лечится по таким же принципам. Иногда, когда аспирационное дренирование не устраняет явления напряженного пневмоторакса, показана экстренная торакотомия и зашивание раны легкого. Подкожная эмфизема специальных методов лечения не требует, воздух рассасывается самостоятельно. Естественно, что тяжелое состояние пациента делает необходимым проведение интенсивной терапии по типу лечения кардиогенного шока. Она включает обезболивание, вагосимпатическую новокаиновую блокаду, устранение преднагрузки на сердце (нитроглицерин), введение кардиотонических препаратов (допамин, коргликон, строфантин, кордиамин), стимуляцию диуреза (лазикс), коррекцию ацидоза (гидрокарбонат натрия), инфузионную терапию под контролем ЦВД, антикоагулянтную терапию (гепарин). Показан постельный режим с возвышенным положением головы, что уменьшает нагрузку на сердце и облегчает дыхание.

Гемоторакс

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. При повреждении межрёберных, внутренних грудных и других сосудов грудной клетки или разрыве лёгкого возникает кровотечение в плевральную полость. Гемоторакс может быть одно - и двухсторонним. Различают также гемоторакс малый (уровень жидкости ниже угла лопатки, ее объем - до 500мл.), средний (уровень жидкости до угла лопатки, ее объем - до 1000мл.) и большой (жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость, ее объем - более 1000мл.). Гемоторакс может быть с остановившимся и с продолжающимся кровотечением.

Клиника. Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает серьёзных нарушений. При среднем и большом гемотораксе возникают симптомы внутреннего кровотечения, острой анемии, гиповолемического шока, нарушение дыхательной функции (лёгкое сдавливается излившейся кровью), нарушение сердечной деятельности (смещение средостения). При объективном исследовании отмечается отставание половины грудной клетки при дыхании, отсутствие дыхательных шумов на поражённой стороне в нижних отделах (в зависимости от положения тела!), притупление звука при перкуссии там же. В силу неравномерной эластичности легких верхний уровень жидкости при гемотораксе имеет вид косовосходящей линии, идущей от центра к периферии. Также скопление жидкости в плевральной полости выглядит и на рентгенограмме. При гемопневмотораксе верхний уровень жидкости горизонтальный, а в верхних отделах дыхание при аускультации отсутствует, а перкуторный звук коробочный. Диагностическую ценность представляет плевральная пункция, которую следует проводить в шестом-седьмом межреберье по задне-подмышечной линии. Если получаемая при пункции кровь сворачивается, то кровотечение в плевральную полость продолжается. При остановившемся кровотечении кровь не сворачивается, так как фибрин оседает на плевре.

Первая помощь состоит в проведении обезболивания. По возможности следует начать инфузионную терапию на догоспитальном этапе. Эффективного способа остановки кровотечения на этом этапе не существует, поэтому пострадавший должен быть максимально быстро доставлен на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи - в общехирургическое отделение или отделение торакальной хирургии.

Лечение Производятся плевральные пункции для удаления крови, с введением антибиотиков (профилактика плеврита), назначается гемостатическая терапия, восполнение ОЦК. При среднем и большом гемотораксе показана постоянная аспирация из плевральной полости. Показанием к торакотомии является продолжающееся кровотечение. Его признаками являются: 1) кровь, полученная при пункции, не сворачивается; 2) количество крови при пункции более 1500 мл; 3) в первый час по дренажу поступает более 500 мл крови. Тяжелое состояние пациента, шок и даже клиническая смерть при наличии внутригрудного кровотечения не должны быть причиной отсрочки операции, которая проводится на фоне реанимационных и противошоковых мероприятиях.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 355 | Нарушение авторских прав