АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА

Лекция №1

Бронхиальная астма

Последнее десятилетие характеризуется ростом заболеваемости и тяжести течения бронхиальной астмы (БА). По социальной значимости это состояние уве­рено выходит на одно из первых мест среди заболеваний органов дыхания.

По мнению D. J. Lane (1979) бронхиальной астма - это заболевание, которое сравнительно легко распознать, но которому трудно дать определение. Из ог­ромного множества определении, существующих в настоящее время, я хочу вас познакомить с определением, которое сформулировал Г. Б. Федосеев, согласно ко­торому:

Бронхиальная астма представляет собой самостоятельное, хроническое, рецидивирующее заболевание, основным и обязательным патологическим механиз­мом которого является измененная реактивность бронхов, обусловленная специфическими (аллергия, сенсибилизация) или не специфическими механизмами, а основным клиническим проявлением - приступ удушья и (или) астматический статус в следствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой бронхов.

ЭТИОЛОГИЯ

- Однимиз важных этиологических факторов является наследственность. Отягощенную наследственность при бронхиальной астме обнаруживают у 50-80% больных. Особенно наглядно это проявляется у детей: БА у одного из родителей практически удваивает риск развития заболевания у ребенка, а астма у обоих родителей почти не оставляет ребенку шансов остаться здоровым. Многочисленные исследования показали, что гиперреактивность бронхов находится под генетическим контролем и наследуется по аутосомно-доминантному признаку. Исключение составляет аспириновая астма, так как повышенная чувствительность к нестероидным противовоспалительным средствам является приобретенной.

- Бытовые аллергены, к ним относятся: домашняя пыль, аллергены комнатных животных, некоторых насекомых (тараканов) и грибковые аллергены.

- Домашняя пыль - наиболее частая причина экзогенной БА, в ней обнаруживаются фикомицеты грибков, аллергены насекомых, перхоть домашних животных. Однако основные аллергенные свойства домашней пыли связаны прежде всего с клещами. Дело в том, что в домашней пыли обнаружено более 30 видов клещей, в 1 г пыли может содержаться несколько тысяч этих существ, они живут в матрацах, мягкой мебели, коврах, подушках. Испражнения клещей и определяют высокую аллергенность пыли, при носовом дыхании они попадают в полость носа, где частично задерживаются, оседая на слизистой, вызывая ее отек и затруднение дыхания. Затем при дыхании через рот они проникают в бронхи, вызывая удушье в результате отека или спазма.

- Частицы эпидермиса человека и животных могут привести к развитию БА

(особенно опасны коты, слюна которых обладает сенсибилизирующими свойствами).

Известны случаи развития аллергии к насекомым (тараканы, клопы, домашние муравьи) и животным (мыши, крысы), населяющим жилище, особенно опасна, моча грызунов. Мощным аллергеном - являются дафнии используемые в качестве корма аквариумных рыбок. Они живут в речном песке, которым зимой посыпают улицы (зимняя астма).

- Определенную опасность представляют аллергены распространенные вне жилищ. Это так называемый воздушный планктон включающий споры грибов, пыльцу растений, аллергены из насекомых и пр. Наиболее распространены сле­дующие пыльцевые аллергены: пыльца пырея, крапивы, подорожника, щавеля, амброзии, мака, тюльпана, сирени, лесного ореха, тополя, сосны и березы.

- Менее изучены пищевые аллергены. Некоторые авторы отрицают их роль в развитии бронхиальной астмы. Среди факторов способствующих развитию аллергии пищевого генеза ведущая роль принадлежит нарушению нормального функ­ционирования ЖКТ. У данной категории больных часто имеет место холецистит, панкреатит, гастрит, колит. Считается, что неполноценная ферментативная обра­ботка пищи приводит к всасыванию и поступлению в кровь цельных белков, ко­торые могут способствовать сенсибилизации. Основными пищевыми аллергенами принято считать: лактаглобулин коровьего молока и овомукоид яичного белка. Очень сильным аллергеном считается рыба, помидоры, дыня и цитрусовые.

- Лекарственные аллергены имеют место у 22% больных бронхиальной аст­мой. Чаще всего астма такого генеза встречается у лиц, которые имеют отношение к изготовлению лекарственных средств. Наиболее агрессивными считаются анти­бактериальные и ферментативные препараты.

- Особое место занимает непереносимость ацетилсалициловой кислоты (аспириновая астма). Для этого варианта астмы помимо удушья, возникающего после приема нестероидных противовоспалительных препаратов, характерно наличие синуситов и полипоза носа (аспириновая триада). Особенность этой формы заключается в том, что приступ затрудненного дыхания вызван неаллергической реакцией, как при всех остальных вариантах бронхиальной астмы, а нарушением равновесия простагландинового каскада. Дело в том, что аспирин и все нестероидные противовоспалительные средства обладают способностью блокировать синтез определенных групп простагландинов, в частности он резко уменьшает выработку ПГЕ2 обладающего бронходилятирующими свойствами и повышает активность ПГFа оказывающего противоположный эффект. По последним данным НСПП блокируют циклооксигеназный путь биотрансформации арахидоновой кислоты и тем самым увеличивают вероятность липооксигеназного пути, в следствии этого лейкоцитами начинают синтезироваться лейкотриены - мощные бронхоконстрикторы, (бронхорасширяющее действие кортикостероидов связано в основном с бло­кированием выработки лейкотриенов).

- Трудно переоценить роль психоэмоциональных факторов, многие исследователи считают БА психосоматическим заболеванием. Часто удушье развивается в ситуации острого нервного перенапряжения, при длительном воздействии отрицательных эмоций. В пользу данной теории свидетельствуют положительные результаты после проведения психотерапевтических воздействий. В качестве примера можно привести классическое наблюдение известное на протяжении более ста лет. Смысл его заключается в следующем: больному БА у которого приступ возникал после вдыхания аромата свежих красных роз, показывали искусственную розу, естественно без всякого запаха. И всякий раз только при одном виде цветка у больного развивался пароксизм затрудненного дыхания. Рефлекторный механизм при данном варианте астмы не вызывает сомнений, однако подробные его детали до конца еще не изучены.

- Роль инфекции в развитии БА до сих пор трактуется не однозначно. Данные больные безусловно подвержены бактериальным инфекциям, но их этиологическая значимость не так велика, как это представлялось ранее. В связи с этим при обострении бронхиальной астмы терапия должна быть направлена прежде всего на устранение бронхоспазма, а не воспалительного процесса.

- Физическое усилие (астма напряжения), вызывает в определенной степени бронхиальную обструкцию у всех больных, и только у части этот фактор становится доминирующим. Механизм развития удушья при таком генезе заболевания может быть следующим:

- раздражение и рефлекторный спазм бронхов под воздействием сильной струи вдыхаемого воздуха;

- гипервентиляция стимулируетсинтез лейкотриенов;

- при тахипноэ в связи с повышенным испарением воды, меняются осмотические свойства слизи.

- В качестве факторов провоцирующих приступ удушья, необходимо отметить: - Метеорологические факторы, в частности ветреная холодная погода, тума­ны. Больные лучше себя чувствуют на юге в сухом и теплом климате.

ПАТОГЕНЕЗ

Бронхиальной астмы многогранен и сложен, его нельзя рассматривать одно­боко, как простую цепочку патологических процессов. До сих пор нет единой тео­рии патогенеза. В основе развития этого заболевания лежат сложные иммунологические, не иммунологические и нейрогуморальные механизмы, которые тесно свя­заны между собой и взаимодействуя друг с другом, вызывают гиперреактивность бронхиальной стенки"

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА

Аллергические механизмы бронхиальной астмы связаны с реакциями немедленного, или реагинового типа. Реагинами называются антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса Е. Содержание IgE в сыворотке крови здоровых лю­дей невелико, повышение его содержания при бронхиальной астме указывает на внедрение аллергена и возникновение иммунологической реакции I типа. Продук­ция IgE контролируется Т-лимфоцитами.

Реагины обладают способностью связываться со специфическими рецепторами клеточных мембран на лейкоцитах и тучных клетках. Время полужизни IgE в сыворотке крови составляет всего 2,3 суток, а в связанном с рецепторами состоя­нии они сохраняются до б недель.

Тучные клетки содержатся в слизистой оболочке бронхов, располагаясь между эпителиальными клетками, а так же в подслизистом слое вдоль сосудов и пучков гладких мышц. Обычно их число составляет 5-7 х 106/г легочной ткани и каждая клетка содержит до 300 000 рецепторов к IgE.

В основе реакции гиперчувствительности немедленного типа лежит IgE-зависимая дегрануляция тучных клеток сопровождающаяся выделением медиато­ров аллергических реакций. Этот процесс занимает 30-40 секунд, в ответ на внед­рение антигена происходит резкая активация выработки иммуноглобулинов и массированное выделение медиаторов из тучных клеток которые вызывают бронхоспазм, отек слизистой бронхов или гиперсекрецию бронхиальной слизи.

К основным медиаторам относят:

- Гистамин, содержание которого во время приступа БА увеличивается поч­ти вдвое. Это один из самых "ранних" медиаторов, он выделяется в. течении первых 3-х минут после начала активации тучных клеток. На ранних стадиях развития бронхиальной астмы гистамин выступает как основной медиатор, ответствен­ный за развитие клинических проявлений. К его основным эффектам следует от­вести выраженное бронхоконстрикторное действие. Гистамин вызывает дилятацию сосудов, увеличивает расстояние между клетками эндотелия и тем самым способствует увеличению сосудистой проницаемости и отеку бронхиальной стенки.

- Эйкозаноиды - производные арахидоновой кислоты, играют важную роль в регуляции бронхиального тонуса. В частности в результате циклооксигеназного пути ее биотрансформации в легких вырабатываются простагландины различных групп, так простагландины D2 и F2a выделяемые тучными клетками, вызывают выраженный бронхоспазм, а простагландин Е2 обладает свойством расширять бронхи. Особенно важную, ведущую роль в патогенезе БА играют продукты липооксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты - лейкотриены в их син­тезе принимают участие нейтрофилы и тучные клетки. Эти вещества способствуют развитию бронхоспазма, повышению сосудистой проницаемости и нарушению мукоциллиарного транспорта. Действуют лейкотриены на уровне дистальных мель­чайших бронхиол. Длительность их действия составляет около 40 минут.

- Тромбоцит-активирующий фактор образуется в процессе активации тучных клеток и базофилов. Основное биологическое действие фактора заключается в стимуляции агрегации тромбоцитов и высвобождении серотонина. Благодаря действию ТАФ устанавливается обратная положительная связь между тучными клет­ками и тромбоцитами, что открывает возможность воздействовать на бронхиальный тонус препаратами, оказывающими влияние на тромбоциты.

- Кинины вызывают бронхоспазм и отек бронхиальной стенки.

Вся цепочка описанной выше аллергии немедленного типа возникает при­близительно через 10 минут после вдыхания аллергена, достигает максимума за 30 минут и купируется в течении 1-3 часов.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 470 | Нарушение авторских прав