АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Структура содержания темы (хронокарта)

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра внутренних болезней № 2

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

№22

Тема: «Заболевания кишечника: энтериты, неспецифический язвенный колит, язвенный колит, болезнь Крона, синдром раздраженного кишечника, опухоли кишечника»

Утверждены на кафедральном заседании кафедр

внутренних болезней №1

протокол № 8 «5» февраля 2007 г.

Зав. кафедрой внутренних болезней №1 ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Шульман В.А. ___________________________

Утверждены на кафедральном заседании кафедр

внутренних болезней №2

протокол № 8 «6» февраля 2007 г.

Зав. кафедрой внутренних болезней №2 ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Терещенко Ю.А.___________________________

Составитель: к.м.н. Хендогина В.Т.

Красноярск 2007

1.Тема: «Заболевания кишечника (энтериты, болезнь Уиппла, язвенный колит, болезнь Крона, синдром раздраженной кишки, опухоли кишечника)»

2.Форма учебного процесса: практическое занятие

3.Значение темы: широкая распространенность заболеваний кишечника, нарастающая в связи с многообразными, сопутствующими этому факторами, в том числе и экологическими, приводящая к значительной потере трудоспособности населения, делает эту проблему в высокой степени актуальной.

4. Цели обучения: Овладеть принципами диагностики и лечения заболеваний кишечника.

Первое занятие: классификация заболеваний кишечника. Диагностика, клиника, принципы лечения болезней тонкой кишки (хронического энтерита, болезни Уиппла).

Второе занятие: диагностика, клиника, принципы лечения болезней толстой кишки (язвенного колита, болезни Крона, синдрома раздраженной кишки, опухолей кишечника).

Учебная цель.

4.1.1.Раскрыть особенности течения заболеваний тонкой и толстой кишки.

4.1.2. Отработать навыки объективного обследования кишечника.

4.1.3. Ознакомить с методами исследования тонкой и толстой кишки и их оценкой.

4.1.4. Научить студентов диагностике заболеваний тонкой и толстой кишки, наметив этапный план обследования.

4.1.5. Разобрать принципы терапии заболеваний тонкой и толстой кишки.

4.2. Психолого – педагогическая цель. Болезни кишечника – распространенная патология, с которой часто встречается терапевт. Наряду с тяжелыми соматическими болезнями кишечника, такими, как язвенный колит, болезнь Крона, целиакия и др., имеются преимущественно функциональные формы (синдром раздраженной кишки), требующие от врача знания патологии, умения находить контакт с пациентами и осуществлять грамотное лечение и профилактику.

5.Место проведения: учебная комната, палаты, лаборатория, эндоскопический кабинет. Продолжительность изучения темы: 2 занятия по 180 минут.

6.Оснащение занятия: больные с различными заболеваниями кишечника для курации. Таблицы по теме: классификация болезней кишечника, классификация хронического энтерита, классификация язвенного колита, набор рентгенограмм, набор лабораторных анализов, набор протоколов эндоскопических обследований, перечень лекарственных препаратов, используемых в лечении болезней кишечника, комплект из тестов и ситуационных задач.

Структура содержания темы (хронокарта)

8. Аннотация (краткое содержание темы).

Нозологические формы кишечных заболеваний разнообразны. На сегодня общепринятой классификации болезней кишечника нет. Приемлема следующая классификация: по локализации: с преимущест-венным поражением толстой кишки, с преимущественным поражением тонкой кишки; п о степени тяжести: легкой степени; средней степени; тяжелое течение; по течению: фаза обострения, фаза ремиссии; по характеру функциональных нарушений: с преобладанием синдрома недостаточности пищеварения и всасывания, с преобладанием синдрома экссу-дативной энтеропатии, с преобладанием дискинетического синдрома. К основным клиническим проявлениям патологии тонкой кишки относят: нарушение двигательной функции кишки, боли в животе, метеоризм, желудочно - кишечные кровотечения и мальаб-сорбцию. Болезни тонкой кишки часто сопровождаются диареей из-за вовлечения в воспа-лительный процесс слизистой оболочки, а также нарушения всасывания жиров. Клинические методы исследования играют важную роль в диагностике. Большое значение имеет правильно собранный анамнез. Жалобы больного с заболеваниями кишечника делятся на кишечные (местные) и общие. При хроническом энтерите местный энтеральный синдром проявляется метеоризмом, болями в животе, преимущественно в средней его части, громким урчанием, поносами, реже запорами, либо их сочетанием. При пальпации отмечается болезненность в средней части живота, а также слева и выше пупка. Диарея при хроническом энтерите связана с гиперсекрецией, повышением осмотического давления в полости тонкой кишки, расстройством ее двигательной функции, вследствие чего происходит ускорение пассажа кишечного содержимого с кишечной гиперэкссудацией.

Основные клинические синдромы, встречающиеся в различных сочетаниях и различной степени выраженности следующие:

1.Энтеральный синдром – сочетание клинических признаков нарушения кишечного пищеварения и усиление моторики: тупые боли, чаще в области пупка, тяжесть, распирание, вздутие в животе, чаще поносы 4 - 6 раз в сутки и более, полифекалия.

2.Энтеритный копрологический синдром: жидкий, пенистый или кашицеобразный стул желто-зеленого цвета из-за содержания жира и не восстановленного билирубина; стеаторея (содержание не переваренного жира); креаторея (содержание мышечных волокон); амилорея (содержание зерен крахмала); кровь и эритроциты в кале отсутствуют.

3.Синдром мальабсорбции – нарушение кишечного всасывания и, как следствие, нарушение обменных процессов. Выделяют первичный (наследственно обусловленный) и вторичный (приобретенный) синдром нарушенного всасывания. Наследственные изменения, обусловлены дефицитом ферментов - переносчиков. Нарушается всасывание моносахаридов и аминокислот, выражается непереносимостью дисахаридов. Вторичный – связан с приобретенными изменениями структуры слизистой оболочки тонкой кишки при заболеваниях тонкого кишечника или вовлечении его в процесс при заболеваниях других органов брюшной полости. Возникают изменения всех видов обмена веществ, полигиповитаминозы, нарушения водно - электролитного баланса, изменением эндокринной системы и др. Синдром нарушения всасывания патогномоничен для многих заболеваний тонкого кишечника – хронического энтерита, распространенной формы болезни Крона с преиму-щественным поражением тонкой кишки, болезни Уиппла, глютеновой энтеропатии, экссудативной энтеропатии и др. Это синдром необходимо как можно раньше диагностировать во избежание необратимых последствий, так как нарушаются все виды обменов. Ранние признаки нарушения жирового обмена: похудание, гипохолестеринемия, стеаторея, дефицит жирорастворимых витаминов, гипокальциемия. В тяжелых случаях происходит нарушение всасывания белков с выделением их в просвет кишечника, с гипопротеинемией, гипоглобулинемией, отеками. Возникают водно - электролитные нарушения, анемия, трофические нарушения и др. Развивается астено - невротический синдром. Все усугубляется развитием различной степени тяжести дисбактериоза. В диагностики хронического энтерита имеет значение наличие общих и местных симптомов, однако самым достоверным является метод морфологической диагностики.

Методы исследования тонкой и толстой кишки многообразны и делятся на несколько групп. I. Клинические: 1.Изучение анамнеза 2.Клиническое обследование больного 3. Пальцевое исследование прямой кишки 4. Осмотр всех порций кала. 5. Взвешивание суточного кала. II. Лабораторные: 1. Копрологическое исследование 2. Клиническое и биохимическое исследование крови III. Функциональные методы исследования: 1.Исследование пищеварительной функции 2. Исследование всасывательной функции 3. Исследование выделительной функции 4. Исследование двигательной функции. IV. Рентгенологические: 1.Обзорные снимки 2.Изучение рельефа слизистой оболочки тонкой кишки и пассажа контраста. 3.Ирригоскопия V. Эндоскопические: дуоденоскония. Интестиноскопия. Колоноскопия. Перитонеоскопия. Ректороманоскопия. VI. Прижиз-ненные морфологические исследования: 1.Энтеробиопсия. 2. Колонобиопсия. VII. Ультразвуковые методы.

I. Клинические методы играют важную роль в диагностике заболевании кишечника. Большое значение имеет тщательно собранный анамнез, помогающий уточнить этиологию процесса. Жалобы больного, которые делятся на кишечные и общие во многом определяют патологический процесс в различных отделах кишечника. Общие чаше наблюдаются при патологии тонкой кишки и являются следствием расстройства процесса всасывания. Местные жалобы - чаще расстройство стула, поносы, запоры, неустойчивый стул, тенезмы, ложные позывы - говорит о патологии нижнего отдела прямой кишки. Появление крови в кале требует исключение опухоли, дивертикула, трещин, язв и эрозий кишечника. «Жирный» кал, полифекалия характерны для патологии тонкой кишки. Динамика кишечных проявлений и болевого синдрома, его характер патогномоничны. При хроническом энтерите местный энтеральный синдром проявляется метеоризмом, болями в животе, преимущественно в средней его части, вздутом живота, громким урчанием, поносом, реже запором, либо их чередованием. При пальпации отмечается болезненность в средней части живота, а также слева и выше пупка. Диарея при хроническом энтерите связана с гиперсекрецией, повышением осмотического давления в полости тонкой кишки, расстройством её двигательной функции, вследствие чего происходит ускорение пассажа кишечного содержимого с кишечной гиперэкссудацией. Частота кишечных проявлений при хрони-ческом энтерите зависти от степени тяжести заболевания. Основными симптомами хрони-ческого колита являются: неустойчивый стул (поносы, запоры), вздутие, урчание, переливание в животе; боли, нередко спастического характера, иногда тупые, ноющие преимущественно в нижней половине живота, иногда в левом подреберье Возможны тенезмы вследствие дисфункции анального сфинктера, являющейся компонентом дискинезии толстой кишки. Боли могут уменьшаться после отхождения газов, акта дефекации, после применения тепла, спазмолитиков. Осмотр живота выявляет видимую кишечную перистальтику, вздутие всего живота (при колитах), и его околопупочного отдела (при энтеритах). Перкуторно определяется метеоризм, иногда болезненность. При пальпации отмечается болезненность по ходу толстой кишки, спастические сокращения различных отделов кишечника, урчание, шум плеска в слепой кишке, растянутой газами и жидким содержимым (симптом Образцова), болезненность слева и выше пупка на уровне XII грудного и I поясничного позвонков (симптом Поржеса). Эти два симптома характерны для патологии тонкой кишки. Пальпация позволяет определить форму; величину; подвижность различных отделов толстой кишки, иногда выявить новообразования тонкого кишечника. Аускультация кишечника выявляет урчание и перистальтику (переливание), которые при нарушении проходимости кишечника усиливаются, а при парезе - ослабевают или исчезают. Обязательным является пальцевое исследование прямой кишки, помогающее выявить патологию в нижнем отрезке толстой кишки или прилежащих органах. Клиническое обследование больного с патологией тонкой кишки выявляет общие симптомы заболевания: потеря массы тела, бледность, сухость кожных покровов, отеки, ломкость ногтей, трещины в углах рта, болезненность трубчатых костей при надавливании и др. При хроническом энтерите I степени доминируют кишечные симптомы. При II степени - кишечные симптомы сочетаются с нерезко выраженными нарушениями обменных процессов. При III степени превалируют выраженные расстройства обмена веществ с возникновением нередко необратимых дистрофических изменений внутренних органов, при этом симптоматика схожа с таковой при глютеновой энтеропатии, экссудативной гипопротеинемической энтеропатии, болезни Крона, Уиппла и др. Похудание при хроническом колите чаще связано с ограничением приема пищи. Гиповитаминозы и анемия при нем чаще алиментарного характера, либо бесконтрольного приема антибактериальных препаратов. Изменения в общем состоянии больного при хроническом колите могут быть следствием вовлечения в патологический процесс тонкой кишки. Ценную информацию дает осмотр кала, увеличение суточной его массы. При синдроме нарушенного всасывания наблюдается полифекалия (суточная масса достигает 1 кг и более, при норме 200-250 г). Осмотр фекалий помогает оценить консистенцию, характер, цвет, запах наличие непереваренных пищевых остатков, примеси слизи и крови

II. Лабораторные методы. Копрологическое исследование: копрологический анализ при энтерите дает стеаторею за счет жирных кислот и мыл, креаторею - наличие мышечных волокон, амилорею - наличие непереваренных зерен крахмала. Характерно отсутствие крови в кале. При колите копрологическими признаками заболевания в кале являются воспалительные элементы: слизь, лейкоциты, иногда эритроциты. У большинства больных много йодофильной флоры, внутриклеточного крахмала, непереваренной клетчатки (цекальный синдром). Даже при отсутствии энтерита могут появиться жирные кислоты, мышечные волокна из-за изменения моторики и тонуса кишечника, дисбактериоза. Посев кала на дисбактериоз выявляет его различные характер и степень.

III. Рентгенологическое исследование при энтерите при легком течении выявляет дистонические и дискинетические изменения в виде замедления или ускорения пассажа бария. Рельеф слизистой оболочки сохраняет свою структуру. При хроническом энтерите средней тяжести изменяется тонус и моторика, а также рельеф слизистой оболочки в виде неравномерного утолщения, деформации и слаженности складок. Для тяжелого хронического энтерита характерно скопление жидкости и газа вследствие нарушения вса-сывания. Рентгенологическое исследование толстой кишки является ценным особенно в плане проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, а также в диагностике характера поражения слепой кишки. Но для хронического колита более ценным является эндоскопическое исследование.

IV. Эндоскопическое исследование: гастродуоденоскопия с биопсией выявляют выражен-ность дистрофических, дегенераторных, атрофических изменений слизистой тонкой кишки, степень воспалительной инфильтрации, позволяет дифференцировать хронический энтерит от других заболеваний тонкой кишки. Ректороманоскопия и колоноскопия выявляют катаральный или атрофический процесс, реже - гнойное, фибринозное и язвенное поражение.

Лечение. При обострении заболевания рекомендуется стационарное лечение, постельный режим, комплексное диетическое и медикаментозное лечение. Этиологическое – устранение факторов, способствующих развитию хронического энтерита. Патогенетическое: устранение дисбактериоза, ликвидация воспаления слизистой кишки, лечение синдрома нарушенного всасывания, обеспечение защиты слизистой оболочки. Необходимо соблюдать диету с полноценным содержанием белков и проводить коррекцию других видов обмена.

Принципы коррекции метаболических нарушений при заболеваниях кишечника. При тяжелых течениях энтерита и нарушении усвояемости белков, протекающих с нарушением коллоидно-осмотического давления и нарушении гемодинамических показателей необхо-димо применить переливания крови и ее препаратов, плазмы, альбумина 5 - 20%, протеина. 1-2 раз в неделю по 100-200 г. Кровь и плазма обладают стимулирующим действием на биологические процессы. Кроме этого белковая диета, энтеральное, зондовое, капельное введение белковых гидролизатов и смесей чистых аминокислот (альвезин, полиамин и др.) по 250 мл № 18 –20. Одновременно витамины группы В, анаболические гормоны (неробол, ретаболил) в течение 3 - 4 недель или инсулин 5 - 6 ЕД после обеда в течение месяца. Для нормализации липидного обмена больных с большим дефицитом веса рекомендуется вводить эссенциале по 5 мл с 5% раствором глюкозы N18 - 20, растворы жиров - липофизидин. Увеличение терапевтических доз вводимых витаминов В₁, В₁₂, С, В₆, РР, кокарбоксилазы, введение препаратов чередовать и течение 30 - 45 дней. Внутрь рибофлавин, фолиевая кислота, спиртовый раствор витамина А или драже по 2500 ME после еды с повторением витаминотерапии 2 - 3 раза в год. При синдроме пеллагры назначают никотиновую кислоту по 25 мг 2 раза в/м, доводя до 100 мг в сутки. Доза увеличивается и уменьшается постепенно. Затем применяют никотинамид внутрь по 25-30 мг 2-3 раза в день. При ухудшении состояния переходят на парентеральное введение никотиновой кислоты 1% раствора 1 мл в день, увеличивая дозу до 5 мл и обратно (15 - 20 введений). При анемии применяются препараты железа лучше парентерально: феррум - лек, эктофер по 2 мл в/м через день на курс 10 - 25 инъекций, ферроколь и ферроплекс по 2 таблетки в сутки 3 - 4 месяца, если на прием железа появляются поносы, доза уменьшается до 1 таблетки в день, но препарат продолжают применять длительно с введением витамина В₁₂ по 200 - 400 ежедневно в течение 3 - 4 недель 3 - 4 раза в год. Для нормализации водно - электролитных нарушений, гипокалиемии (менее 3-3,5 м/экв/л), кальция (менее 4,3 м/экв/л) при нормальных хлоридах, кальция крови, кислотно - щелочного равновесия, в/в капельно вводится панангин 20-30 мл, глюконат кальция 2000-3000 мг в 5% растворе глюкозы № 20 - 25. При более выраженных нарушениях электролитного обмена: снижение плазменного калия менее 3 м/экв/л, кальция менее 4 м/экв/л с гипонатриемией и гипомагниемией со сдвигами щелочно - кислотного равновесия коррекция проводится дифференцировано. При метаболическом алколозе вводится хлористый калий в дозе 2000-4000 мг, хлористый кальций в дозе 3000 мг, сернокислая магнезия 1000-1500 мг и 500-1000 мл физраствора, при гипонатриемии – в/в 10% раствор натрия или докса по 1 мл в/м. При ацидозе – в/в 4% раствор бикарбоната натрия 15-200 мл, панангин, глюконат кальция, магнезия. Для улучшения утилизации кальция внутрь витамин D₂ по 1000 ME 3 раза в день. При тяжелых электролитных нарушениях с гипокалиемией, судорогами, параличами, нарушением акта глотания суточная доза хлорида калия до 7000-10000 мг, панангин до 50 - 70 мл, кальция до 1000мг.

Дисбактериоз. При у величении или уменьшении общего количества кишечной палочки, изменении процентного содержания аэробной микрофлоры, уменьшении бифидобактерий менее 107 требует восстановления эубиоза кишечника. Для подавления роста в кишечнике остаточной флоры и штаммов микроорганизмов с измененными свойствами необходимо применение пищевых продуктов, обладающих бактерицидным действием (фрукты - абрикосы, барбарис, брусника, гранаты, земляника, кизил, клюква, малина, рябина, смородина, яблоки, шиповник, овощи - редис, редька, хрен, морковь, перец, специи, лук, корица и др.); антибактериальные препараты - антибиотики широкого спектра действия, эубиотики, сульфаниламиды. Можно назначать сульгин, фталазол, бисептол, стрептомицин внутрь, производные 8 - оксихинолинового ряда (нитроксолин или фуразолидон), налидиксоновой кислоты (невиграмон, неграм по 2,0) 5 - 14 дней; эубиотики: интестопан, мексаформ, энтероситон 7 - 10 дней. При стафилококковом дисбактериозе - энтеромицин, олеандомицин, при протейном - энтероседив 3 раза 7 - 10 дней, стафилококковый анатоксин, бактериофаг колипротейный, стафилококковый внутрь по 50 - 60 мл до еды 2 раза или в клизме при дисбактериозе толстого кишечника 3 - 4 дня с повторением его через 3 дня; при грибах, кандидозе - леворин, нистатин по 0,5 - 0,25 4 раза в день 10 - 14 дней; хлорофилипт - препарат из листьев эвкалипта в/в по 1 мл 0,25 на 20 мл физраствора 2 раза в день 3 - 5 дней, внутрь по 25 кап. 1% спиртового раствора 3 раза в день или в клизме 10 мл 1% раствора на 500 мл кипяченной воды 2 раза в день; трихопол по 0,25 3 раза, интетрикс от 4 до 6 капсул в день и др. После окончания лечения антибиотиками проводится имплантация живых бактериальных препаратов: колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, бификол внутрь 5 - 10 доз в день за 30 - 40 мин до еды в течение 1,5 - 2 месяцев; ацидофильное молоко и творог. Для повышение неспецифических защитных сил организма, способствующих формированию здоровой микрофлоры кишечника, рекомендуется повышенные дозы витаминов В, С, К, переливание белков, стимуляторы - продигиозан 25-100 мкг в 3 дня 1 раз три раза на курс, пентоксил 0,1 5 раз в день, ферменты, улучшающие пищеварение.

Лечение хронических диарей: 1.физиологическая полноценная диета с повышенным содержанием белка, механически и химически щадящая. 2. Восстановление эубиоза кишечника. 3. Адсорбенты, вяжущие, обволакивающие препараты, которые нейтрализуют органические кислоты, избыток желчных кислот. Это препараты висмута, белая глина, углекислый кальций, дерматол, билигнин, травы - ромашка, мята, зверобой, шалфей, укроп, ольховые шишки, ягоды - черника, гранаты, черемуха, кровохлебка и др. Средства, замедляющие кишечную перистальтику. 4. При обильной водной диарее, обусловленной избыточным поступлением желчных кислот и нарушением всасывания рекомендуется но-шпа, папаверин, нитраты, атропин, кодеин. Билигнин, холестирамин, компламин, имодиум, реасек, смекта. 5. Ферментные препараты. Для улучшения кишечно-полостного пищеварения показаны ферментные препараты: панкреатин, абомин, фестал, мексаза, трифермент, opaзa, дигистал и др. 6. При недостаточности минерального пищеварения - препараты улучшающие синтез ферментов, анаболические гормоны, эссенциале, легалон, микроэлементы, аминокислоты, ГБО. В период обострения рекомендуется использовать антибактериальные препараты: при постдизентирийных колитах и энтеритах показаны левомицетин, тетрациклин, сульфаниламиды, полимиксин, фуразолидон, энтеросептол, эритромицин. Необходимо помнить, что антибиотики подавляют рост полноценных кишечных палочек, вызывая дисбактериоз. При лямблиозе кишечника рекомендуемся фазижин или тинидазол (метронидазол) 2,0 и день однократно, затем можно продлить лечение: 2 курса по 5 - 7 дней трихополом с перерывом 7 - 10 дней, (схемы могут варьировать). При кишечных гельминтах специфическое лечение декарисом при аскаридозе, феносалом при дифиллоботриозе и др. При поражении нисходящих отделов толстого кишечника кроме перечисленного рекомендуется местное лечение в виде лечебных микроклизм с 1% раствором колларгола, протаргола, бальзама Шестаковского пополам с растительным маслом, масло шиповника после стула на ночь, ректальные капельницы из раствора сульфаниламидов 2,0 - 3,0 на 2 мл отвара пустырника, ромашки. 1% раствора антипирина, белковых препаратов, гидрокортизона; при сфинктеритах, трещинах, геморрое - свечи с белладонной, облепихой, дерматолом и др. При вариабильных иммунодефицитах с преобладанием недостаточности всех классов назначаются гамма-глобулин ежедневно в/м по 5 доз всего 5 инъекций ежемесячно и лечение сопутствующих заболеваний и очагов инфекции в других органах - гастрита, холецистита, панкреатита и т.д. Минеральные воды при заболеваниях кишечника следует назначать с осторожностью при отсутствии поносов, в теплом виде без газа, не более 1/3 - 1/4 стакана на прием и только слабоминерализованные: славянская, смирновская. Ессентуки №4, нарзан и др. При пониженной кислотности вода принимается за 15 - 20 мин, при нормальной за 40 - 45 мин, при повышенной за 1,5 часа до еды. Санаторно - курортное лечение проводится в специализированных санаториях (Ессентуки, Железноводск, Шира) только в период ремиссии, кроме хронического колита с эрозивно - язвенным процессом, подозрением на онкопроцесс. При хроническом колите, сопровождающемся болями в животе рекомендуются согревающие компрессы (водные, полуспиртовые, масляные), а в период ремиссии – грязи, электрофорез с новокаином, платифиллином, УВЧ, ультразвук.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 614 | Нарушение авторских прав